点击显示 收起
患者，男，40岁，因突发胸痛伴大汗、呕吐，晕倒1h送来我院。当时病人呈低血压休克状态，心电图示多导联ST压低0.15～0.4mV。初诊非ST段抬高性心肌梗死。经多巴胺等药物抢救病情趋于平稳。逐送入导管室行急诊冠脉造影，显示左主干末端95%狭窄，左旋支开口处80%狭窄伴血栓形成，远端血流TIMIⅡ级。拟行PTCA时，患者突然出现室速、室颤，即用300J非同步电击除颤一次，未转复，立即行气管插管呼吸机辅助呼吸，维持不间断胸外心脏按压，反复电击除颤10余次，每次除颤后心电活动或直接恢复为室颤或维持几秒钟室性心律又转为室颤。约30min后静注可达龙300mg，并维持快速静脉滴注可达龙，多名医生轮流进行胸外心脏按压，间隔3～5min电击除颤一次，此间有创血压监测维持收缩压在70～120mmHg（胸外心脏挤压状态下）。双侧瞳孔直径仅轻度散大。直至105min才转复并维持窦性心律。接着成功进行了左主干及左旋支PTCA及支架置入术。术后约30min停用可达龙及升压药。患者心电血压平稳，意识恢复，1h后停用呼吸机，此后恢复顺利，心电监测稳定，ST段恢复至等电位线，无病理性Q波形成及早波。患者住院20余天康复出院。在近3h内共应用可达龙2400mg，多巴胺560mg。
2 讨论
室速室颤是AMI及心脏介入诊治中常见的主要并发症。故如何有效预防和抢救此类病人是有效降低死亡率的关键，也是医生们比较关心的热点。在既往的文献报道中有心肺复苏1h以上和（或）反复几十次电击除颤加大剂量胺碘酮抢救成功的个案。我科亦报道过AMI心脏骤停2h抢救成功的病例。但象本文所述左主干病变的AMI在急诊介入中发生如此顽固的室颤，经反复20余次电击除颤和短时间内可达龙用量达2000mg以上并急诊开通闭塞冠脉终获抢救成功的病例罕见报道。故希望本例病人抢救成功的经验有助于以后类似病例的救治。（1）有效的胸外心脏按压是复苏成功及减轻大脑缺氧损害的基础。该病人进行不间断胸外心脏按压长达95min，而此间病人未进入深昏迷状态，瞳孔仅轻度散大。复苏后1.5h意识恢复。这完全得益于有效的胸外心脏按压。（2）对于电击除颤难以转复的顽固性室颤应尽早用可达龙，且剂量可较大。有助于电击转复的成功。有服道该药24h的最大剂量可达1800mg，但象本文所述在3h内用量高达2400mg，尚未见报道。并且从心电图监测结果看，提示该药的大剂量运用还是较安全的。（3）及时开通闭塞冠脉，改善心肌缺血是防治恶性心律失常的根本。开通闭塞冠脉的AMI病人，心电活动要比未开通者稳定得多，尤其是主干病变，室速室颤是造成病人猝死的主要原因。这类病人常来不及等待外科搭桥手术，而随着PTCA及支架置入术的日趋成熟，其快捷再通血管的优势对AMI病人至关重要，有条件的单位应作为闭塞冠脉再通的首选方法。我院已行左主干PTCA及支架置入术近10余例，无1例发生意外。提示其风险性可能并非想象的那样大。（4）最后还必须强调已有许多经验证实常规心肺复苏30min的抢救时限应该灵活掌握，务必根据病人情况适当延长，不可轻易放弃。
作者单位:510282广东省珠江医院心内科