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药物性损害已经对人类健康构成威胁，成为全球性的问题，引起人们的广泛关注。据中国消费者协会发布的2000年第11号消费警示，我国每年有近20万人死于用药不当。其中包括中、西药品。西药暂不作论，就中药而言，中毒病例时有报道。因此要保证安全用药，就要破除那些“中药来自天然，没有毒副作用的错误观念”。“是药三分毒”，祖先对中药的不良反应早有一定的认识，在《神农本草经》中已将收载的365种药物，按药性强弱划分为上、中、下三品。为确保用药安全，我国制定了包括毒性药在内的特殊药品管理办法，并将28种毒性中药规定为特殊管理品种。除此之外，对那些未纳入特殊管理，但也具有一定毒性或副作用，使用不当同样会引起不良反应甚至严重后果的一类中药，临床使用时也应予以重视。现就影响中药毒性的一些主要因素做以下简介。
1 品种因素
我国幅员辽阔，药物资料丰富，中药品种繁多。临床应用时可因品种混乱而导致中毒。如木通，有木通科植物木通和马兜铃科植物关木通之分。木通科植物木通无毒，在古代文献中所用木通多为木通科植物木通;而马铃科植物关木通可致急性肾功能衰竭，据考在历代本草中并未曾见有“关木通”这一品种，关木通从20世纪50年代以来开始使用，近几十年来一直作为我国商品木通的主流 ［1］ ;现代研究发现，在木通的各品种中以关木通的毒性最大 ［2］ ，由此可见，木通古今药用品种不相符、药材来源混淆是造成中毒的重要因素之一。防己也有广防己及汉防己之分，其中广防己含有马兜铃酸等成分，具有较强的肾毒性。又如五加皮，古代本草所记载的来源是五加科植物五加皮及其同属植物的根皮，习称“南五加皮”，无毒;而现在大多数地区所用的五加皮为萝摩科植物杠柳的根皮，又名“北五加皮”，1997年《药典》定为香加皮，其含强心苷成分，有毒，临床不可混用。再如山豆根中广豆根的毒性较北豆根大;在复方煎剂中，广豆根用6g，毒性反应的发生率达17%，有报道甚至高达68.5%～81.5% ［3］ 。
2 炮制因素
炮制的目的之一是降低或消除药物的毒性、烈性或副作用，确保用药安全。《神农本草经》提出:“若有毒宜制，可用相畏、相杀者，不尔，勿合用也”。如常山的主要毒性是呕吐，它是由于常山碱乙刺激胃肠道迷走及交感神经末梢所致，但常山经过酒精或者醋炙炮制后可减轻对胃肠道的刺激作用。川乌有大毒，通过水煮或加热方法促进双酯型生物碱水解或分解，并使脂肪酰基取代C 8 OH的乙酰基而生成脂碱，从而降低毒性 ［4］ 。又如巴豆、续随子泻下作用剧烈，宜去油取霜用。雄黄有毒，水飞后使药粉达到极细和纯净，可减低毒性，便于制剂;但如果用加热方法就会变成砒霜，使毒性增加。由此可见，有毒中药经过炮制可消减有毒成分的含量，破坏或改变其有毒成分的化学结构，与特定的炮制辅料起解毒作用，破坏共存酶的活力，
防止其酶解作用等，说明规范炮制毒性中药有解毒、减毒、制毒和增效的作用。
3 剂量因素
剂量的大小直接决定中药疗效和毒性大小。临床上一些医师为追求疗效，常加大药物剂量而增加了中药中毒的可能。如三七是一味很好的活血止血药，口服治疗量1～5g/次时，无明显副作用。如口服10g/次以上，可引起房室传导阻滞。对于有毒中药更要注意用药剂量，因为这类中药安全范围窄、常用量小，稍有不慎可导致中毒，因而对其剂量要严格控制。既要限制每次用药的剂量，还要限制用药时间、把握用药的总剂量，防止药物在体内蓄积中毒。研究发现，木通中有毒的AA类成分-马兜铃酸，对肾脏的损害表现出量———毒依赖关系，也与其在体内的蓄积有关。
4 配伍因素
我们的祖先在临床实践中总结出药物配伍的“相须”、“相使”、“相畏”、“相反”等理论，同时也指出药物配伍的禁忌。据《蜀本草》统计，《神家本草经》所载药物中，相恶的有六十种，相反的有十八种。金元时期概括为“十九畏”和“十八反”。临床上我们应尽量选用“相须”、“相使”的药物，避免使用一些“相反”的药物。
5 环境因素
中药大多生长在自然环境中，受环境污染的可能性很多。从土壤或水源中吸收某些有毒物质及有毒农药的残留等均可导致毒性反应。
6 煎煮及服用因素
煎煮药物是一个复杂化学反应的过程，也是一门高深的技术和学问，有些有毒药物经过较长时间煎煮，其有毒成分可被挥发或水解，有毒成分减低而有效成分仍可保留，并继续发挥治疗效用，这是应用有毒中药达到减毒存效的有效方法之一。但是由于一些患者不懂煎煮方法、煎煮用具，没有遵守一些药物的先煎或者后入的原则，而出现明显的毒副作用。还有的是误把只准入丸散、不准入汤剂的药物进行煎煮，如“硫磺、朱砂、铅丹等，从而造成中毒。
综上所述，临床应用中药造成毒性的原因可能涉及到药材来源混淆、缺乏必要的炮制、超量、超长时间用药、煎煮或者服用方式不当等多方面原因。在临床用药过程中，应注意有关影响因素，有针对性地加以严格规范，以避免其潜在的毒副作用，提高临床安全用药水平，为发展以“患者安危”为中心的医疗模式多做贡献。
参考文献
1 任仁安.商品木通的调查鉴定.新中医药，1995，（8）:340.
2 张卫华.三种木通利尿作用及毒性的比较研究.中国药学杂志，1998，24（10）:594.
3 祁公任，陈涛.同名异物中药毒性辨.江苏中医，1998，19（1）:34-35.
4 李仪奎.中药药理学.北京:中国中医药出版社，1992，109.
作者单位:1 255000山东省淄博市第四医院
2 255300山东淄博山东中医药大学第四附属医院