点击显示 收起
Clinical analysis on179cases of foreign bodies in the upper gastrointestinal tract in children
Zhang Xuehui，Peng Shuwen，Fu Xiangjun，et al.
Department of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery， Guangdong Provincial177Hospital，Guangzhou510310.
【Abstract】 Objective To explore the choice of operating opportunity and methods for foreign bodies in the upper gastrointestinal tract in children.To analyze the reasons of misdiagnosis and death.Methods The clinical data of179cases were analyzed retrospectively.All children underwent operation under general anesthesia or surface anesˉthesia or without anesthesia.The extraction of foreign bodies were completed by direct laryngoscope，fibrolaryngoscope，esophagoscope，fiberendoscope or by surgical removal respectively.Results The success rate of operation was95.5%（171/179）;the mortality was1.7%（3/179）;the misdiagnosis rate was5.0%（9/179）.Five children vomited the foreign bodies during preoperative preparation.Conclusion The kind of ingested foreign bodies was various.The food boluses were lethal foreign bodies.The sharp objects such as needles and bones of fish were often caused misdiagnosis.The esophagoscope can protect the wall of esophagus and the mucosa around circopharyngeus muscle.The fiberendoˉscope can reduce the risk of operation under general anesthesia and increase success rate in once only operation.
Key words children gastrointestinal tract foreign bodies esophagoscope fiberendoscope
消化道异物是耳鼻咽喉科常见急症之一，可发生于任何年龄段。幼儿患者因器官发育不全，缺乏应变与自控能力，其危险性远比成年患者要大。倘若不及时取出异物，可以产生严重的合并症，甚至导致死亡。本文总结发生于咽喉及食管的上消化道异物179例的临床救治经验与教训。
1 资料与方法
1.1 一般资料 179例中，男74例，女105例。年龄10个月～9岁，其中5岁以下164例，占91.6%。病程最短30min，最长6个月。有42例产生严重合并症，其中呼吸困难32例，脱水8例，虚脱2例。误诊9例，误诊时间2h～6个月。异物种类以食物类异物最多，包括枣核、话梅、果冻、杏仁、核桃仁、鱼骨、鸡骨、牛腩、猪骨、虾皮等133例（74.3%），其次是金属等特殊类异物（硬币、螺丝帽、扁圆电池、别针、大头针、不锈钢丝、塑料笔套、钮扣、药瓶盖、玩具轮、玻璃角片等）46例（25.7%）。异物嵌顿在咽喉部33例（18.4%）、梨状窝18例（10.1%）、食管内128例（71.5%）。
1.2 手术方法与结果 在179例中，对异物摄入史明确的2d以内患儿行急诊手术，病史2d以上且无严重合并症者，在严密监护下进行消炎、消肿、纠正脱水及电解质平衡紊乱等治疗后，再行异物取出术。依据患儿年龄、异物梗阻部位、全身情况及异物取出难度分别采用无麻下手术17例（9.5%），局麻加表麻下手术34例（18.9%），全身麻醉下手术121例（67.5%）。无论何种方式均术前10min肌注阿托品针0.2～0.5mg，鲁米那钠针30～80mg，以减少唾液分泌，减轻紧张情绪。其中2例在摄入异物后30min死亡，1例在术中死亡（病死率1.7%）;5例在术前准备期间呕出（2.8%）;32例呼吸困难者，5例先行气管切开术，后顺利取出异物，1例误诊为气管异物（术中死亡），其余病例均在加压给氧状态下顺利取出异物;直接喉镜下取出异物17例（9.5%）;纤维喉镜下取出异物34例（18.9%）;硬管食道镜下取异物82例（45.8%），插管一次43例（52.4%，43/82），插管二次32例（39%，32/82），插管三次7例（8.5%，7/82）;纤维食管镜下取出异物38例（21.2%），均一次插管顺利取出异物;颈外切开取异物1例。
2 讨论
2.1 异物种类的变革 本组病例显示食物类异物占74.3%，所占比例主要与数据统计的年度有关，本组病例统计年度为1983～2002年，在133例食管类异物病例中，75.9%（101/133）的病例发生于1996年之前，且大部分病例集中于农村，多以果核、鱼骨、鸡骨、牛腩为主要种类，城市患儿多以虾皮、果冻、鱼骨、猪骨为主要种类。自1997年之后多以特殊类异物为主，占58.6%（27/46），有45.6%（21/46）的病例集中于城市患儿。
2.2 病因与临床表现 幼儿喜口含杂物，进食有核果物或较大团块状食品，磨牙又发育不全，不慎囫囵吞下，梗阻于咽喉或食管。生活自理能力差，食用带有骨、刺、核类食物时不慎咽下。儿童喜欢把玩硬币等扁圆形异物，含于口中，偶有不慎即被误咽。又性喜活动，感情易受激惹，进食时不安定，或边吃边跑跳，或哭笑说闹，或相互争夺，易将口中食物囫囵吞下或误咽。家人照看不周或放任幼儿随意捡拾物品咽下形成异物。异物可停留在消化道的任何部位，多以上消化道为主。主要位于环咽处，胸腔入口处，膈肌裂孔处等生理性狭窄部位。主要表现为（1）疼痛及异物感:对异物嵌顿或停留部位的不适，在吞咽时疼痛尤为显著，有持续性异物感，幼儿对部位的表达不一定准确，多表现为哭闹、拒食、流涎、呕吐等。小异物疼痛轻，甚至无特殊感觉;（2）吞咽及呼吸困难:因异物种类或形状不同，可表现为吞咽梗阻或可稍进流质，做吞咽动作时表情痛苦，较大异物嵌顿压迫气管后壁引起呼吸困难、声嘶、喘鸣或紫绀，异物移动至声门区可致窒息;（3）损伤性粘膜炎:尖锐异物损伤或刺激咽喉粘膜或食管壁，引起炎症，患儿不敢做吞咽动作，甚至可有吐血或发热。个别隐匿性异物患儿，初期症状不典型，表现为缓慢的进行性吞咽困难;（4）全身性表现:多因病因不详，或受经济条件所限，表现为吞咽困难不能进食，出现脱水、虚脱或休克症状。
2.3 手术时机与方式的选择 上消化道异物的治疗原则是尽早将异物取出，对较大异物，特别是位于喉及环咽处的异物，引起呼吸困难者，其家长情绪激动，患儿哭闹，异物易错位，移至声门区或加重嵌顿程度，加重呼吸困难或引起窒息，应尽早取出异物。凡呼吸困难者，除嵌顿于咽部的可见异物，能迅速取出之外，其他病例均应先行气管切开术或气管插管，解除呼吸困难之后，再取异物。对呼吸困难不典型而伴有炎症反应或全身情况较差的患儿，可边纠正全身情况，边确认异物形状和嵌顿部位，选择合适的手术方式，确保一次性异物取出成功率。对部位明确的咽喉部较大的的异物，在紧急状态下加压给氧，使血氧饱和度达到90%以上，无麻下用直接喉镜，直视下迅速取出异物，本组17例用上述方法抢救成功。纤维喉镜适合于咽喉部鱼骨及针刺类异物的取出，可调整角度的头端和放大的图像显示，能寻找症状不典型而经影像学检查又不能明确诊断的隐匿性异物的取出，杯状活检钳头能牢固钳取异物。硬管食管镜对环咽处以下的食管内异物取出成功率是很高的，特别适合于尖锐类及较大圆形异物的取出，钳取异物后将其紧贴镜头 斜面，连同食管镜一并退出，食道镜壁可保护食管壁及环咽肌上下粘膜，以免刺伤，对取出确有困难的食管下段异物可顺其推入胃内，数天之后均可常规排出。但因食道镜的插入给患儿造成痛苦，使之不能配合，故多采有全麻下手术，这就有全麻的危险性，造成缺氧和发绀，这就是临床有47.6%的病例需插管2～3次的原因。还有可能造成食管穿孔（本组发生1例）。纤维食管镜不仅可用于食管探查和食管异物的取出，还可用于粘膜炎症或出血的治疗。这种软管镜给患儿造成的痛苦小，小管径镜对气管后壁的挤压力较小，全麻下手术危险性小，成功率高，但对较大的圆形异物取出有困难，同时对环咽肌上下部粘膜的保护远不及硬管食道镜。1例确诊尖锐玻璃异物，位于第二狭窄处，周围有炎症表现，食管镜检查触之粘膜易出血，可见异物有波动，后改为颈外手术入食管取出异物。
2.4 误诊原因分析及处理 本组误诊9例，占全部病例的5.0%，误诊时间最短2h，最长6个月。主要表现为咽喉部异物感，慢性进行性吞咽困难，呼吸困难。误诊为慢性咽喉炎2例、食管炎1例、扁桃体炎3例、下咽肿瘤1例、气管异物2例。误诊异物分别为鱼刺6例、细钢丝2例、牛腩1例。小儿上消化道异物误诊原因主要是:（1）无异物摄入史，患儿不能准确诉述异物摄入史，或摄入异物时家长未亲眼目睹，部分病例在摄入异物后剧烈呛咳并伴呕吐后自觉症状减轻，家长误认为异物已呕出;（2）最初有一段无症状期;（3）过分依赖影像学检查;（4）临床症状和体征与其他胸部疾病相似;（5）医师未考虑到异物的可能性。小儿上消化道异物的诊断，除吞咽困难外，更应重视喘鸣和呼吸困难。常规颈、胸部X线片检查，侧位平片特别重要，椎前软组织增厚是重要体征。钡餐检查同样重要，挂棉征和Zenker型憩室常提示食管有长期异物。CT薄层扫描具有诊断意义。对有明确异物摄入史而上述检查呈阴性体征者，经消炎消肿及其他对症治疗无效时，亦可用纤维食管镜进行诊断性检查，以免误诊。
2.5 死亡原因分析 本组死亡3例，占全部病例的1.7%。死亡原因与异物种类有关，导致患儿死亡的致死异物均为牛腩，牛腩为粗纤维肉类，咀嚼不细大块误咽后易发生梗阻。3例患儿均为农村孩子。其中2例年龄分别为6岁、9岁，在食用牛腩后约5min即呼吸困难，口吐白沫，来医院后已死亡，前后不过30min，后从咽喉部取出未嚼碎的大块牛腩（约3～4cm）。另一原因是误诊，1例3岁患儿在误吞牛腩后出现呼吸困难、声嘶和喘鸣，诊为气管异物后入手术室，插入硬管气管镜后患儿呼吸心跳已停止，给予加压给氧及胸外按摩，终因抢救无效死亡。再次检查其气管内并无异物，改用食管镜检查发现异物梗阻于第二狭窄处，取出牛腩异物约3cm大小。
作者单位:510310广东广州一七七医院耳鼻咽喉头颈外科