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Wu Bo，Wu Jinghua，Ru Jingtao，et al.
Department of Orthopedics154th Hospital of People’s Liberation Army，Xinyang464000.
【Abstract】 Objective To summarize the experience and therapeutic results in treatment of intertrochanteric fracture by Richards nailing.Methods FromMay.1996to May.2001，46case of intertrochanteric fracture were treatˉed by Richards nailing.The postoperative following-up was about6～12months.Results Bony union was obtained in all cases at postoperative1year except delayed union in1cases of openning intertrochanteric fracture due to wound infection.Conclusion There are distinguished advantages in this method such as simple manipulation，reliable interˉnal fixation，early weight loading，quick recovery of function and only few complication.It is a procedure of choice for intertrochanteric fracture fixation in clincal practice.
Key words Richards nailing intertrochanten’s fracture
Richards钉是目前临床上较为理想的治疗股骨粗隆间骨折的内固定材料，它以其操作简便、固定牢固、术后患者早期负重活动、功能恢复快、并发症少等诸多优点得到人们喜爱和重视，笔者从1996～2001年进行该方法治疗46例病人，疗效显著，报告如下。
1 临床资料
本组46例股骨粗隆间骨折病人中，男28例，女18例，年龄26～65岁，平均41岁。坠落伤12例，车祸18例，摔伤16例。骨折类型按照Evans分类标准Ⅰ型15例，Ⅱ型10例，Ⅲ型9例，Ⅳ型12例。
2 手术方法
术前据骨折X线片恰当选择Richards钉型号，采用连续硬膜外麻醉或腰麻，患者取患侧臀部垫高30°平卧位，切口从股骨粗隆顶上皮肤沿大腿外侧纵向向下延伸，根据手术需要确定切口长度，逐层切开，暴露股骨大粗隆并适当切开至股骨颈前壁，以确定股骨颈位置，将骨折复位后，在大粗隆顶点下约4cm处，用手摇钻钻入导向针，在C型臂X线机下调整导针方向，确保导针方向在股骨颈中间与Richards钉粗螺纹方向一致，然后沿导针扩孔，拧入粗螺纹钉，在骨折良好的复位状态下，安放钢板及螺丝钉固定，需注意的是在扩孔时，用T形扳手徒手操作，根据手感确定扩孔深度，防止穿出股骨头软骨面，对于有严重粉碎性骨折合并小转子游离的用钢丝或螺丝钉恰当固定，术后严密缝合，放置负压引流管。
3 治疗结果
46例病人中除1例因开放性骨折延迟愈合外，其余均一期愈合。骨折复位与Richards钉位置均良好，一般术后2周可扶拐行走，对于严重的粉碎性骨折和骨质疏松者可适当延长1周扶拐负重，经随访6～12个月仅1例发生轻度髋内翻，按黄公怡1984年提出的关节功能评定标准关节优良率为96% ［1］ ，术后1年可取出内固定，未发生再骨折。
4 讨论
4.1 治疗方法的选择 粗隆间骨折治疗方法中有骨牵引、Eondr可屈性髓内针、经皮穿针、加压螺丝钉、Gamma钉棒等手术治疗方法 ［2］ ，骨牵引治疗患者卧床时间长，并发症多，死亡率高，经皮多根针和加压螺丝钉者创伤小，但不能提供坚强内固定，Eondr和Gamma钉等内固定系统治疗效果良好，但它们运用范围窄，不适用粗隆间骨折Ⅳ型，而Richards钉结构合理，较好运用各种类型粗隆间骨折，且抗折弯力强，在固定中有强力带作用和静力性、动力性双重加压特点，固定可靠，一般术后2～4周可下床负重行走锻炼，并发症少，术后1年可取出内固定，本组46例中无一例内固定松动和骨不连情况。
4.2 手术方法要点 Richards钉手术操作简单易掌握，如运用骨科牵引复位手术床和C型臂X线机配合能明显缩短手术时间。（1）必须准确使用角度器，因为套筒的角度是固定的，如角度不准会使骨折端内侧骨皮质分开或大粗隆基底部骨折。（2）松质骨螺钉钉头应置于股骨头中心与软骨面之间，最好位于正侧位X线片中线，如钉头位于股骨头上方或内上方，前部应离开软骨面1cm以上，否则钉子易穿破股骨头顶部，是再次手术常见原因。（3）术中先使骨折端复位，再沿导针置入松质骨螺钉及套筒钢板。（4）术后滑动加压是该内固定的特点，故术中不应过份加压，否则会加重骨折端骨质坏死和吸收 ［3］ 。
4.3 手术适应证和手术时机 粗隆间骨折患者除合并有严重的心、肺、肝、肾等脏器疾患不能耐受手术外，应采取积极的手术治疗，对老年患者术前进行心电图及血液生化方面检查是必要的，经充分术前准备后，手术应尽量在24～48h内完成，有效的争取时间是为了防止肺炎、下肢静脉血栓形成等并发症发生，从而致使手术无法进行。
4.4 内固定取出 Richards钉内固定系统对老年患者 Richards钉可不取出，以防取钉后再骨折或继发股骨颈骨折，若取钉在术后10～12个月为好，且取钉后均需使用手杖或拐杖行走以保护患肢3～6个月。
参考文献
1 卢世壁，王继芳，刘玉杰，等.粗隆间骨折的分型及其内固定方法选择.中华外科杂志，1989，27（6）:331.
2 卢世壁，王继芳，朱盛修，等.加压滑动鹅头钉治疗股骨粗隆间骨折.中华外科杂志，1987，25（6）:378.
3 Zick RE.An interamedullary-fixation-device for the proximal part of the femur.J-Bone Joint Surg（Am），1976，58.
作者单位:464000河南信阳解放军第154医院骨创伤显微外科