点击显示 收起
急性下肢深静脉血栓形成是周围血管病变常见病之一，在此期的深静脉内膜已发生损伤，血栓形成，粘连部分机化，深静脉闭塞和狭窄并存。单纯内科治疗疗效甚微，外科手术也疗效不佳。我们自1998年12月～2004年4月开展了静脉内超声消融配合其它介入疗法，治疗129例急性下肢深静脉血栓形成，获得了较好疗效，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组患者129例，男47例，女82例，年龄18～85岁，平均年龄49岁。129例患者病程1～15d，平均8d。左下肢深静脉血栓102例，右下肢深静脉血栓27例。129例均有患肢肿胀，患侧小腿周径较健侧增粗2.5～14cm，平均增粗6cm。伴有动脉搏动减弱，股白肿23例，伴有下肢张力性水泡11例。顺行静脉造影显示129例均存在静脉完全闭塞，其中79例髂股静脉完全闭塞，29例静脉完全闭塞，21例股浅静脉部分显影，静脉管腔内可见附壁血栓。显露出深静脉后可见静脉内充满血栓，与周围组织粘连，静脉壁增厚，失去正常弹性，静脉明显变粗，静脉内存在附壁血栓。129例中有78例静脉内几乎没有血流，51例静脉内存在来自远端的血流，由股总静脉或静脉顺行插管时遇到很大阻力，深静脉内直接造影可见髂股静脉完全闭塞，或者静脉完全闭塞，侧支循环稀少。
1.2 治疗方法 首先安放下腔静脉滤器。临时滤器安放者8例，永久滤器安放者121例，髂股静脉闭塞静脉显影者，经腹股沟纵行切开显露股静脉;静脉未显影者，经窝部横向S形切开显露静脉。然后从病变的静脉插入血管内超声消融导管进行深静脉内超声消融。超声消融仪为美国瑞菲尔德公司产品。超声消融导管长度为78cm，导管直径为2.2mm，超声频率为45kHz，超声能量为24～45W。在0.018导丝指引下，把超声消融探头插入闭塞的静脉后，启动超声消融系统，向超声探头释放高能低频超声能量，连续超声消融60s，间歇15s，释放超声能量时，缓慢地前后移动超声消融导管，直至消融导管通过髂总静脉进入下腔静脉，超声治疗时间为6～24min，平均12min，为防止和减少术中产生微小血栓，超声消融期间反复向病变静脉内注入肝素盐水和尿激酶。肝素总量为100～125U/kg，尿激酶总量为30万U，术后按800～1000U/h持续静点肝素7～10d，ACT持续在120～240s之间。3～5d后开始口服华法令3～5mg/d，IRN维持在2.0～3.0之间，持续服用6～12个月。术后第二天患肢应用静脉回流趋动器，6～18h/d，连续应用7～14d。
2 结果
2.1 超声消融再通结果 129例中有123例闭塞的深静脉完全再通，造影剂顺利从股静脉静脉流入下腔静脉，完全再通率达95.3%。超声消融后髂股静脉虽然再通，但管腔狭窄，仅为2～5mm，平均3.4mm。129例中有79例闭塞的髂股静脉74例完全再通，5例部分再通，股静脉至髂总静脉离心端再通，但髂总静脉至下腔静脉入口处未能再通。深静脉造影发现血流经髂内静脉和腹腔丛回流到下腔静脉。1例静脉血栓形成者，因术中损伤了静脉及小隐静脉，行静脉及小隐静脉修补术。静脉没能再通。
2.2 辅助治疗结果 123例完全再通患者86例进行了髂股静脉球囊扩张，扩张前静脉腔直径2～5mm，平均3.4mm。球囊扩张直径为6～16mm，扩张后静脉直径4～8.5mm，平均5.8mm。与扩张前对比（P>0.05），差异无显著性。安放支架后静脉扩张至8～16mm，静脉管腔通畅。29例静脉完全闭塞者，26例患者术中留置溶栓导管在静脉内。留置时间为7～14d，持续抗凝溶栓治疗。停止留置导管后改服华法令3～5mg/d，持续服用6～12个月。术后2～4周静脉顺利造影完全再通，下肢肿胀消退。
2.3 随访结果 123例完全再通中91例得到随访，其中未安放支架者69例，其中包括静脉闭塞者6例，安放支架者22例，随访时间6～24个月，随访时静脉造影证实69例未安放支架者14例发生再闭塞，再闭塞率达20.3%。安放支架的23例中2例发生再闭塞，再闭塞率为9%，发生再闭塞的16例患者中静脉造影显示，髂总静脉闭塞，但腹腔静脉丛回流良好，临床症状较治疗前减轻，69例未安放支架 中55例未发生再闭塞者，虽未发生闭塞，但髂总静脉13例明显狭窄，6例静脉闭塞者再通后狭窄。虽然深静脉已通畅，但股浅静脉瓣有不同程度功能不全。
3 讨论
溶栓疗法是治疗深静脉血栓的常用方法之一。溶栓疗法的关键是抓住时机，溶栓开始的愈早效果愈好，若推迟2～3d可使溶栓成功率降低5% ［1］ ，急性静脉血栓形成是指发病时间在1～15d的深静脉血栓形成 ［2］。有关手术取栓的方法早已有许多成功经验报道。而保证远期疗效最关键的问题还是如何保护深静脉瓣膜。传统的Fogarty导管取栓术将不可避免的产生瓣膜损伤，因而学者们围绕这一问题不断的改进方法。3～5d的血栓其水分未被吸收，表面光滑，与静脉壁无粘连，切开静脉壁后，近侧用导管取栓。为保护静脉瓣远端引用超声消融导管将血栓击碎后冲洗取栓。我们体会超过7d天者血栓已开始机化并与血管壁粘连，取栓时容易损伤血管壁及静脉瓣膜。此时可首先利用超声消融打通静脉，把血栓击碎后再利用取栓导管取栓，避免损伤血管内膜及静脉瓣。造影后可见静脉再通。对于髂总静脉狭窄粘连伴血栓形成者，单纯用Fogarty取栓导管取栓效果不佳，超声消融可以再通闭塞静脉。在临床上已得到证实 ［3］ 超声消融后静脉造影可见经过超声消融的静脉有一条狭窄通道。这说明静脉内血栓已被溶解。在深静脉已完全再通的病例中可见再通静脉间隙很狭窄，这是因为超声消融仅对管腔内血栓起作用，对增厚粘连的内膜起不到消融作用 ［4］ ，为扩大静脉管腔我们对超声消融后86例进行了髂股静脉球囊扩张。扩张直径6～16mm，扩张压力6～12PTA，扩张时间30～180s。从本组结果可以看出扩张前后的静脉直径虽有差别，但扩张后的静脉直径没有恢复到正常水平。另外，从本组结果还可以看出，超声消融后单纯球囊扩张很容易发生再闭塞 ［5］ ，为防止再闭塞我们对42例安放静脉内支架，经6～24个月随访，2例发生再闭塞。这2例患者没有定期足量服用抗凝剂可能是再闭塞的重要原因。为防止再次发生静脉血栓形成，我们主要采取了以下两种措施。（1）术后持续静点肝素，按800～1000U/d，持续静点7～10d，维持ACT在正常值的120～240s之间，术后3～5天服用华法令，3～5mg/d，连续服用6～12个月，服药期间定时检查出凝血时间，凝血参数。（2）术后回病房即在患肢应用静脉回流趋动器，以增加静脉血液回流速度和回流量，使超声消融后的静脉保持在扩张状态，使血流速度增加，我们认为是代替临时性动静脉瘘的好方法。
参考文献
1 Mark W.Garg R，mark H.et al.Catheter-directed thrombolysis for lower extremity deep venous thrombosis.Radiology，1999，211:39-49.
2 董国祥.静脉血栓形成.实用血管外科学，1999，543-559.
3 Uri-Rosenschein.Leen A.Ludvig Kraus.Ultrasonic Angioplasty in toˉtally occluded peripheral arteries.Circulation，1991，83:1976-1986.
4 王嘉桔.超声血管成形术.手术创新与意外处理，1998，616.
5 刘丽.超声消融在治疗慢性下肢深静脉血栓形成中的应用.中国急救医学，2004，24（2）:封三.
作者单位:150001哈尔滨市黑龙江省医院周围血管病科