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单纯疱疹病毒脑炎（HSE）发病急，若不作特殊治疗，死亡率高达60%～80%，后遗症严重。对该病进行早期诊断并使用特异性抗病毒药物治疗是降低死亡率、减少后遗症的关键。因此，对我科1999～2003年根据HSV特异性抗体检测结果确定诊断为HSE30例住院患者和同期诊断为病毒性脑炎（非HSE）30例住院患者进行临床对比分析，以探讨本病的早期诊断和治疗方法。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我科1999～2003年根据临床和实验室检查结果诊断HSE住院患者30例，其中男18例，女12例，年龄18～52岁，平均年龄为36.6岁。同期诊断为病毒性脑炎（非HSE）住院患者30例，其中男19例，女11例，年龄16～55岁，平均32.5岁。
1.2 诊断标准 （1）临床征象符合脑炎表现;（2）CSF常规及生化检查符合病毒性感染特点，细胞学检查呈淋巴细胞反应;（3）头颅CT或MRI检查异常;（4）脑电图（EEG）异常;（5）血清及CSF病毒IgG抗体滴定:单份血清/CSF抗体<40，单份CSF抗体>1:80，双份CSF抗体>4倍。
1.3 辅助检查 病毒性脑炎患者中有25例行EEG检查，30例患者均行头颅CT或MRI检查。30例HSE患者中有28例行EEG检查，有21例行头颅CT检查，9例行CT和/或MRI检查。全部检测血清和脑脊液中特异性抗HSV-I IgG。
2 结果
2.1 发病年龄 患者发病年龄20～30岁占22例（73.3%），年龄分布未见明显的两极现象。此外HSE发病无明显的季节性，男性略高于女性。
2.2 临床表现 30例HSE患者均为急性或亚急性起病，首发症状多为发热（11例），头痛（12例）和精神异常（8例）。病程中共有13例精神异常，表现为淡漠、人格障碍、谵妄、幻觉、行为异常易激惹、记忆和定向障碍等，其中高热11例，昏迷16例，癫痫发作9例，肢体瘫痪6例，均较非HSE明显多见，两组比较，见表1。
表1 两组临床表现比较 （略）
2.3 辅助检查 结果30例HSE患者的脑脊液（CSF）检查结果显示，所有患者CSF初压均大于180mmH 2 O。其中8例CSF可见红细胞及红细胞吞噬细胞，白细胞增多者26例（10～600/mm 2 ），以淋巴细胞为主;蛋白升高者28例（45～218mg/dl），以上各项变化均较非HSE组明显。血清及CSF病毒IgG抗体滴定:单份血清/CSF抗体<40有12例，单份CSF抗体>1:80有6例，双份CSF抗体>4倍有20例。HSE患者组EEG检查显示异常率为95%，其中重度异常9例（30%），中度异常14例，单或双侧额、顶、颞局灶性异常16例（64%）。非HSE组中12例（40%）患者显示中度或重度异常，多呈弥漫性。30例HSE患者中有21例行头CT检查（其中5例为2次），9例行CT和/或MRI检查。11例发病1周之内行CT检查者未见异常改变，其中3例1周之内行MRI检查发现有异常，共5例发病1周之内MRI结果发现异常。30例行影像学检查者共发现23例异常改变，其中4例提示脑内弥漫性损害;14例发现脑内病灶，呈不规则低密度影或异常信号改变。病灶位于脑叶18例（颞叶10例，额叶6例，岛叶2例），丘脑2例，脑干3例，基底节6例，侧脑室旁5例。其中5例病灶中有混杂密度或信号改变，提示炎症合并出血。30例非HSE组患者的CT与MRI结果显示正常26例，脑内弥漫性低密度或异常信号改变4例。
2.4 治疗与预后 所有病毒性脑炎患者均给予脱水、神经营养及对症治疗，对临床拟诊HSE，立即予使用无环鸟苷（10mg/kg，q8h）治疗，高热患者短期使用皮质激素，其中14例使用干扰素100～300万U，每日1次肌注，7～10d为一疗程。结果:痊愈19例（占63.3%），好转和轻度后遗症5例（占16.7%），重度后遗症2例（6.7%），死亡4例（13.3%），其中14例使用干扰素患者死亡1例，16例未使用干扰素患者死亡3例。
3 讨论
HSE是我国常见的脑部炎症性疾病，95%的成人HSE由单纯疱疹I型病毒（HSV-I）引起，病变常选择性地侵犯额叶底部、颞叶中部和边缘系统等，急性出血性坏死和嗜酸性核内包涵体为本病的重要病理改变 ［1］ 。国外的文献报道成人HSE的年龄分布呈明显的两极现象，即30岁以下和50岁以上年龄的感染率高于其他年龄段，而本组临床资料提示20～30岁两组发病患者数最多，HSE占73.3%，非HSE占66.7%，可能与我区人口结构青年劳务工较多有关，国内唐金荣等 ［2］ 报道的46例HSE患者中20岁以上的患者占78.26%，可能提示我国HSE的年龄分布与国外有所不同。与其他病毒性脑炎一样，大部分HSE患者以发热和头痛为首发症状，但高热者明显较多，提示机体对该病毒免疫应答较强，也可能与下丘脑损害有关。但值得注意的是HSE组中有26.6%的患者是以精神改变为首发症状而起病。有文献报道一些患者的精神异常可先于其他症状数天 甚至1周出现，本文21例中有19例患者在病程中出现过人格改变和行为异常，其中11例出现于疾病早期，这与多数患者都有单侧或双侧颞叶及额叶底部受累有关。由此提醒临床医师遇有不明原因的突发精神异常或伴有其他神经系统异常表现者应注意与HSE加以鉴别。本文中HSE组患者脑实质损害较非HSE明显，多表现为昏迷、抽搐、精神异常、肢体瘫痪等，反映了脑组织受累的范围与程度较非HSE患者严重。
CSF检查对HSE的临床诊断有重要意义，从资料来看，除具有一般病毒性脑炎的特征外，脑脊液检查多数压力升高，白细胞和蛋白较非HSE明显高，部分有红细胞，提示本病为出血坏死性病理改变有关，CSF中出现红细胞及红细胞吞噬细胞有助于诊断。CSF及血清中的HSV特异性IgG，抗体的检测为临床HSE诊断的确立提供了依据。HSE的CT、MRI表现与其他脑炎相比较具有特征性，因MRI TWI对脑组织中水分的增加较为敏感，能比CT更早发现脑内的炎性和脱髓鞘病灶，而更多地用于早期HSE的诊断。多数病例在颞叶、额叶、岛叶，部分病例在海马、扣带回等部位呈现单侧或对称性分布的病灶性改变。早期MRI多表现为T1WI低信号，T 2 WI高信号，伴病灶内出血者T 1 WI及T 2 WI均为高信号 ［3］ 。9例行MRI检查有5例在发病早期（4～7天）时检查，5例有特征性改变，提示MRI有助早期诊断HSE。本文中6例CT结果正常的病例均为入院时所做，7天后再复查CT或MRI均有异常改变，这与早期CT对该病敏感性差有关。国内也有报道证实CT的特异性改变在发病的第7～8天后有较高的出现率［3］ 。
HSE患者的治疗中，重要的一点是无环鸟苷的使用，该药通过抑制HSV病毒DNA的复制而发挥其抗病毒活性。它的普遍应用大大减少了HSE患者的死亡率。治疗中一定要注意早期足量用药，常用剂量为10mg/kg，每8h给药一次，连续用药2周，国外曾有由于未足量应用无环鸟苷而使轻型HSE患者病情加重的报道。因此，我们主张对临床一旦发现疑似HSE的病例，即应立即应用无环鸟苷治疗。HSE组14例均加用α-干扰素治疗，每日100～300万U，肌注，取得良好效果。干扰素具有抗病毒和调节免疫反应等多种功能，在抗病毒方面，干扰素并不直接中和病毒，而是抑制病毒的复制和病毒从感染细胞的释放，干扰素进入宿主细胞后和抗病毒蛋白密码抑制物相结合而去抑制，并产生抗病毒蛋白。抗病毒蛋白使病毒mRNA降解并且使病毒蛋白的合成受到阻断，这就抑制了各种病毒的酶、核酸和蛋白质的合成，使病毒不能复制和繁殖。在调节机体免疫反应方面，致敏前或大剂量给药能够抑制体液免疫功能。相反，如致敏后或小剂量给药则能够增强体液免疫功能。对细胞免疫功能的作用结果也是如此。HSE组在治疗中正是发挥了干扰素的这种双重作用，治疗效果明显，降低本组死亡率低，值得临床推广使用。
参考文献
1 孟家眉.神经内科临床新进展.北京:北京出版社，1994.12.289.
2 唐金荣，侯熙德，王颖.单纯疱疹病毒性脑炎的临床表现.卒中与神经疾病，1999，6:80-82.
3 唐金荣，侯熙德，王年，等，单纯疱疹病毒性脑炎的影像诊断.南京医科大学学报，1999，19:115-117.
作者单位:518116广东省深圳龙岗中心医院神经内科