阈下剂量氯胺酮应用于臂丛阻滞观察

    氯胺酮是唯一具有镇痛作用的静脉麻醉药，既可用于麻醉诱导，又可进行麻醉维持。在临床上有一定的应用领域。但因某些副作用，应用上受到了一定的限制。近年来，阈下剂量氯胺酮（<1mg/kg）静脉注射或硬膜外腔注射，可降低副作用的发生，且有局麻和镇痛的作用 ［1］  ，在临床上应用越来越广泛。但复合局麻药用于臂丛阻滞是否也有同样的作用，尚未见报道，本文则对此进行了临床观察。现报告如下。

    1 资料与方法

    1.1 一般资料 60例患者，男43例，女17例，年龄17～40岁，均为急诊上肢手术。

　　1.2 方法 随机分成3组，每组20例。均用0.25%布比卡因和1%的利多卡因混合液20ml作臂丛阻滞，分别复合甲组:氯胺酮20mg（0.3～0.4mg/kg）;乙组:氯胺酮10mg（≤0.2mg/kg）;丙组:1/20万的肾上腺素。在C 6 水平作肌间沟臂丛神经阻滞，均为单次给药。据术中阻滞情况加用氟芬合剂或杜氟合剂。手术时间为30～300min，以注药后感觉肢体沉重、麻木或疼痛减轻为麻醉起效，以患者开始感到疼痛或麻木、沉重感消失为麻醉失效时间。
   
　　2 结果

　　麻醉起效时间及镇痛持续时间，见表1。

　　表1 麻醉起效时间及镇痛持续时间 （略）
   
　　注:与乙组、丙组比， ˇ P<0.05;与丙组比， ˇˇ P<0.01
    
　　经方差分析，麻醉起效时间中，甲组明显要比乙组、丙组起效快P<0.05，乙组和丙组之间则差异无显著性（P>0.05），在镇痛持续时间中，除甲组与丙组之间差异有非常显著性（P<0.01）外，其余各组之间差异无显著性（P>0.05）。甲组、乙组在注药后约5～10min出现头晕、视物不清等症状，发生率各为85%和40%，均未作处理，自行缓解;甲组中有1例出现烦躁、多语等精神症状;甲组中只有1例需加其他镇静镇痛药，余两组各有5例需加用辅助药。全部病例未见恶心、呕吐、呼吸抑制等并发症。
   
　　3 讨论

　　阈下剂量氯胺酮（<1mg/kg）是指低于临床麻醉剂量的，仍能取得较深的镇痛效果，而不出现“分离麻醉”状态，故称其为阈下剂量 ［2］  ;另一种说法为亚麻醉剂量，常表示静脉注射剂量≤0.5mg/kg，多为（0.1～0.5）mg/kg ［3］  。氯胺酮镇痛作用是其拮抗N-甲基-D-门冬氨酸（NMDA）受体的结果，且在阈下剂量对NMDA受体更具有选择性 ［4］  。但有报道 ［5］  认为阈下剂量氯胺酮对NMDA受体的作用并非传统意义上的镇痛作用，而是抗疼痛过敏、抗异常疼痛及耐受的防护。阈下剂量氯胺酮1985年已用于硬膜外镇痛和局部静脉麻醉，证明其有局麻和镇痛作用 ［6］  ，且可明显减少和控制副作用的发生，不抑制呼吸，还能维持呼吸道的张力，确保镇痛过程中呼吸功能的相对稳定。
   
　　本观察结果显示，阈下剂量氯胺酮20mg（0.3～0.4mg/kg）用于臂丛神经阻滞具有镇痛、镇静作用，且麻醉起效时间明显较传统复合肾上腺素要快，这可能是氯胺酮注射后，5min内血浆药物浓度达高峰，对疼痛产生了耐受，表现为疼痛减轻，而局麻药加用肾上腺素约需5～15min才起效。虽有视物模糊、头晕等副作用的出现，但持续时间较短，无需作特殊处理，可自行缓解;复合氯胺酮10mg（≤0.2mg/ kg）则无明显的镇静、镇痛效果。而0.5mg/kg可使半数病人神志消失 ［7］  。再加大剂量，则副作用增加。所以臂丛阻滞加用阈下剂量的氯胺酮20mg（0.3～0.4mg/kg）既有确切的镇静、镇痛作用，又减少了术中的辅助用药。值得提醒的是，为了保证病人的安全，切不可随意加大氯胺酮剂量以加强镇痛作用。但复合成氯胺酮组的麻醉持续时间要比肾上腺素组要短，原因可能是氯胺酮增加了脑血流、脑代谢，加速了局麻药分解代谢所致 ［7］  。
   
　　故局麻药中复合阈下剂量的氯胺酮20mg（0.3～0.4mg/kg）用于臂丛神经阻滞可缩短麻醉显效时间，有确切的镇痛镇静作用，且安全可行，尤适用于急诊手术。

　　参考文献
    
　　1 刘曼，陈燕，官德绅，等.氯胺酮硬膜外注入剖宫产后镇痛.云南医药，1995，16:127.

    2 米卫东，靳冰.阈下剂量氯胺酮对呼吸、循环功能的影响.中华麻醉学杂志，1994，14:206-208.

    3 Lahti AC，Koffel B，Laporte D，et al.Subanesthetic doses of ketamine stimulate psychosis in schizophrenia.Neuropsychophnrmacology，1995，13:9-19.

    4 Suzuki M，Tsueda K，Lansing P S，et al.Small-dose ketamine enhance morphine-induced analgesia after outpatient surgery.Anesth Analg，1999，89:98-103.

    5 Deng XM，xiao W J，LuoMP，et al.The effects of small-dose ketmine for sedation and analgesia during local anesthesia.Anesth Analg，2001，93:1174-1177.

    6 宋学军，张剑峰.氯胺酮对外周神经传导的影响.中华麻醉学杂志，1995，15:447.

    7 刘俊杰，赵俊.现代麻醉学.第二版.北京:人民卫生出版社，1997，285，306. 

　　作者单位:518104广东省深圳市宝安区沙井人民医院麻醉科