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1 材料与方法
1.1 一般资料 搜集我科1987年来积累的鼻咽泡状核细胞癌活检标本18例，用于光镜观察的18例组织块均系10%福尔马林固定，常规石蜡包埋。每例蜡块切成4μm厚的切片3张，一张做HE染色，另两张用ABC法分别做高分子量细胞角蛋白（以下简称CK-HMW）与低分子量细胞角蛋白（以下简称CK-19）免疫组化染色。两种角蛋白抗体均系DAKO公司生产的鼠抗人单克隆抗体。ABC试剂盒系Vector公司产品。免疫组化ABC法的操作步骤与方法按常规进行。
1.2 方法 18例中有9例于活检时同时切取小块癌组织立即以3.1%戊二醛预固定，之后以1%锇酸后固定，按电镜生物样品制备常规制成超薄切片，日立H600电镜观察。
2 观察结果
2.1 超微结构特点 电镜下见癌细胞排列紧密，核浆比例大。核大部为圆形或卵圆形，少数核不规则，核膜波折或深陷核内，有的为双核。核均匀淡染，充满常染色质，故光镜下呈泡状。核仁大而明显，呈丝网状或实心球状，常位于核中部。有时见2～3个核仁，有的核仁边集于核膜。核小体常可见到。癌细胞胞浆量少，主要为密集的游离核糖体，较发达的胞质泡状系统（高尔基体、粗面内质网等），线粒体中等量。张力微丝通常较少甚至很难找到，相邻癌细胞的胞膜大都较平滑，局部见胞浆突起呈相嵌连接，偶见发育不良的桥粒。
9例电镜观察的标本中，其中l例于癌细胞核内见数十个呈晶格状排列的电子致密颗粒，其直径约45nm。
在泡状核癌组织中，除上述典型的数量居多的泡状核癌细胞外，尚混有一些卵圆形短梭形的癌细胞，其胞核稍深染，以常染色质为主，尚有少量点块状异染色质散在分布或边集于核膜。胞浆有较丰富的张力微丝和游离核糖体，泡状系统少见。桥粒较多且发育良好。上述特点显示这些癌细胞具有较明显的鳞癌分化倾向。
2.2 免疫组化染色结果 见表1。
表1 鼻咽泡状核细胞癌角蛋白免疫组化结果（略）
注:-阴性，±弱阳性，+阳性，++强阳性
3 讨论
Svoboda首次观察了光镜下未见鳞癌与腺癌结构特征的包括鼻咽泡状核细胞癌在内的14例鼻咽未分化癌 ［1］ ，发现所有病例的癌细胞胞浆内均有“角质纤维”，并见多少不等的桥粒连接，因而认为鼻咽未分化癌（包括泡状核细胞癌）亦应属于鳞癌，并强调各型鼻咽癌主要起自鼻咽部固有的鳞状上皮，Gazzolo亦同意Svoboda的观点 ［2］ 。Lin提出不同的见解 ［3］ ，指出将张力纤维称为“角质纤维”容易使人误解，因为具有此种纤维的其它种类的上皮细胞（如纤柱上皮）是不发生角化的。Lin指出应注意到某些鼻咽癌细胞胞浆内泡状系统占优势这一特点，并强调了各型鼻咽癌常起源于纤柱上皮基底细胞的观点。
我们认为鳞癌的主要特征应是光镜下癌细胞具有复层鳞状上皮的某些结构特点，如癌组织有层次分化现象，可见到细胞角化或找到细胞间桥等;电镜下张力微丝丰富而胞质泡状系统少见，细胞间桥发育成熟且数量较多。若仅凭电镜下见有少量张力微丝及发育不良的桥粒即一概称之为鳞癌似乎欠妥，因为这些结构不仅见于鳞癌，亦见于少量腺癌与未分化癌.另一方面，张力微丝及桥粒结构亦见于鼻咽部正常纤柱上皮的各型细胞中 ［2，3］ ，本文所观察的泡状核癌细胞其超微结构特点与纤柱上皮中的中间型细胞颇为相似，可以推测，前者可能是后者演变而来的。因此，从超微结构角度来看，鼻咽泡状核细胞癌应列为“柱状细胞癌”而不应列入鳞癌。当然，泡状核细胞癌亦可能起源于纤柱上皮的基底细胞，此细胞具有双向分化的潜能，在正常情况下，应分化为纤柱上皮的各型细胞，若受某种外界因素的影响则可能向鳞状上皮分化;在某种致癌因子的作用下，则可能癌变，形成分化方向及分化程度不同的各型癌细胞。由此不难解释我们所观察的病例为何在泡状核细胞癌为主的癌组织内尚混有一些向鳞癌方向分化的癌细胞，亦不难解释为何鼻咽癌的组织结构与癌细胞形态如此复杂多变。自1966年Old首次证明EB病毒与鼻咽癌的血清学关系以来 ［4］ ，国内外对EB病毒与鼻咽癌的关系进行了大量研究，目前认为可能是EB病毒DNA整合进鼻咽上皮细胞核染色体中，在其它因素的协同作用下导致鼻咽癌的发生，但癌变的具体机制有待进一步研究 ［5，6］ 。最近，Dickens等指出 ［7］ ，既然人类乳头瘤病毒（HPV）与某些上呼吸道和上消化道的鳞癌有关 ［8，9］ ，从理论上推测，鼻咽癌亦可能与HPV有关。
为此，Dickens等使用PCR法对16例鼻咽癌进行了HPV16、18的检测，但结果为阴性，故认为鼻咽癌与HPV16、18无关。但笔者同时指出，今后尚应增加研究例数，使用新鲜标本，并对鼻咽癌与其它型HPV的关系进一步观察。我们在电镜下发现l例癌组织之细胞核内有直径约45nm、呈晶格状排列的电子致密颗粒，我们考虑为乳头多瘤空泡病毒科病毒，若仅从病毒颗粒大小分析，似应列入多瘤病毒属。到目前为止，仅分离到二种人类多瘤病毒，即BK病毒和JC病毒 ［10］ ”，这两种病毒虽然对新生地鼠具有致癌性，体外试验可以转化哺乳动物细胞，但至今尚未发现与任何人类肿瘤有关。此外，在25%的人群中尚发现有嗜淋巴多瘤病毒抗体，但尚未从人类分离到相应病毒，亦未发现此病毒与人类疾病有关。
我们认为，鼻咽癌的病因是多方面的，单就病毒病因而言，除了应继续对EB病毒与鼻咽癌的关系进一步探讨外，尚应考虑到其它病毒（如乳头瘤病毒、多瘤病毒等）与鼻咽癌发生的关系。本实验所观察到的病毒颗粒其确切性质，与鼻咽癌的关系如何等，有待进一步深入研究。
在我国，尤其是鼻咽癌高发区，光镜观察鼻咽肿瘤组织切片时，若出现典型的泡状核细胞癌形态特点，诊断一般不会发生困难，但在鼻咽癌低发区，特别是以颈淋巴结肿物送病理活检时，有时则会发生误诊。Taxy指出鼻咽未分化癌（包括泡状核细胞癌）被误诊为淋巴瘤或何杰金病者颇为多见 ［11］ 。我们观察的结果显示，使用CK-HMW和CK-19进行免疫组化染色或电镜观察肿瘤组织有助于泡状核细胞癌的鉴别诊断。呼吸道上皮中含有分子量为40KD、50KD、56KD及58KD等角质抗原，常见的鳞癌含有58KD、56KD及50KD等角质抗原 ［12］ 。CK-HMW可识别分子量为50KD、56KD、56.5KD、57KD、58KD、66KD及68KD等角质抗原，CK-19可识别分子量为40KD的角质抗原，因此，这两种单克隆抗体配合使用可检测到鼻咽粘膜上皮及各型鼻咽癌细胞 中相应分子量的角质抗原。在大多数情况下，泡状核细胞癌对CK—HMW呈阳性反应;如为阴性，则做CK—19免疫组化染色，通常可呈阳性反应，这可能是多数泡状核细胞癌含有较多高分子量角质抗原，而另一些癌细胞则含有较多分子量为40KD角质抗原的缘故。淋巴瘤及何杰金病则对这两种角蛋白抗体始终呈阴性反应。电镜检查对上述肿瘤的鉴别诊断颇有帮助:泡状核细胞癌见有少量张力微丝及桥粒连接，而淋巴瘤与何杰金病则无此超微结构特点。
参考文献
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作者单位:510620广东省广州市第十二人民医院病理科