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关键词 腹腔镜胆囊切除术 出血
Management and cause of cystic artery bleeding during laparoscopic cholecystectomy
Cai Zeping，Wu Qingsong，Zhang Qinjian
Department of General Surgery，Chenzhou Railway Hospital，Hunan423000.
【Abstract】 Objective To investigate the causes and managements of cystic artery bleeding during laparoˉscopic cholecystectomy（LC）.Methods Causes，alternative of managements and results of18cases with cystic artery bleeding following LC were retrospectively analysed.Results 9cases（50%）of cystic artery injury result from cutˉting or dissecting cystic duct intraoperatively，4cases（22.2%）of branches of cyctic artery injury close to the gallbladˉder bed，and3cases（16.7%）and2cases（11.1%）results from variant and perforating branches of cystic artery reˉspectively.Titanium clips and electric coagulation were utilized to stop bleeding and got a better effects.Neither paˉtients transformed to open surgery during operation nor rebleeding or biliary injury during operation or in the late postˉoperative period.Conclusion Mastering proficient laparoscopic technology and managemant to a surgeon is bound to obtain satisfactory results. Key words laparoscopic cholecystectomy hemorrhage
腹腔镜胆囊切除术（Laparoscopic Cholecystectomy，LC）中胆囊动脉出血常常是中转开腹的原因之一，有报道 ［1］ LC中胆囊动脉出血占腹腔镜手术并发症的1%。LC中胆囊动脉出血的原因很多，笔者分析
本单位18例LC中胆囊动脉出血原因，并对其术中处理对策作出探讨。
1 临床资料
1.1 一般资料 1999年1月～2003年12月，我院共完成LC315例，其中18例术中出血量较多，男7例，女11例，年龄最大72岁，最小35岁，造成出血原因，见表1。表1 腹腔镜胆囊切除术中胆囊动脉出血原因 （略）
1.2 方法与结果 所有出血病例均在术中得到有效控制，处理方法采用钛夹钳夹、电凝烧灼止血，无一例需输血或 中转开腹，术后未发生继发出血及膈下感染，无胆管损伤，均痊愈出院。
2 讨论
2.1 胆囊动脉出血 由于胆囊动脉复杂的解剖结构，给临床LC操作带来较大困难。据文献报道，胆囊动脉74.4%～87%起源于右肝动脉，7%～20.5%起源于肝总或肝左动脉，2.5%～3%起源于胃十二指肠动脉。87%胆囊动脉经胆囊颈管左侧calot三角内入胆囊壁，13%胆囊动脉经胆囊颈管右侧或下缘入胆囊壁，偶有经胆囊颈管上缘入胆囊壁者。这种胆囊动脉与calot三角、胆囊颈管相对恒定而又有较多变异的关系是造成LC处理胆囊动脉不完善的解剖学基础。胆囊动脉一般位于胆囊三角内，某些情况下，胆囊动脉可完全隐蔽在胆囊管的背侧并与胆囊管后壁紧密相贴，若胆囊管比较纤细，这类胆囊动脉常常被术者与胆囊管一并夹闭后离断，不致发生出血 ［2］ ，由于胆囊管后方的胆囊动脉被切断后易回缩至肝十二指肠韧带深部，使止血困难。为防止胆囊管及胆囊动脉过短无法上钛夹，游离胆囊管时应从胆囊颈与胆囊管交界处游离，上钛夹时不要太靠近胆总管。这样一旦发生胆囊管后方胆囊动脉出血，可保持有足够长度的胆囊管和间隙，将靠近胆囊管的胆囊动脉一起夹闭和切断。当胆囊管直径较粗时，如果钛夹未能完全将胆囊管及其背侧的胆囊动脉一并夹闭，那么无论是以剪刀还是电灼离断胆囊管，都会造成背侧的胆囊动脉喷血 ［3］ ，甚至在游离胆囊管时，就可出现胆囊动脉损伤而引起出血。胆囊动脉损伤出血较凶猛，此时应迅速用吸引器吸去积血并暴露出血点，以便仔细辨认，若非喷射状，可用分离钳夹住后，在仔细辨认胆管的情况下，可以电凝或钛夹夹住。若是喷射状，则用吸引器吸去积血，仔细辨认出血点处，予以钛夹夹闭，切忌在积血中盲目上钛夹或电凝止血，以防损伤周围胆管，术中为了防止损伤胆囊动脉，笔者认为
应做到:（1）在游离胆囊管时，尽量靠近胆囊颈部游离，容易辨认胆囊动脉，即使损伤也多以损伤分支为主，出血容易控制;（2）充分游离胆囊后三角，甚至可以将近后三角的胆囊床浆膜层向上打开一部分，充分游离后三角，扩大视野，以便在游离胆囊管时，容易看到分离钳尖端，避免重复或盲目游离，增加胆囊损伤机会;（3）剪断胆囊管时，应看准与钛夹同一层面上剪，若胆囊管较细，尽量露出剪刀尖端，不要盲目下剪以防剪过头损伤胆囊动脉，若胆囊管较粗，无法露出剪刀尖端，可分次剪，尽量让剪刀尖一点点剪，且剪时剪刀尖朝上挑。
2.2 胆囊床出血 造成胆囊床出血原因有:（1）胆囊穿支血管损伤出血;（2）胆囊三角炎症重，界线不清，先未处理胆囊管、胆囊动脉行胆囊逆行切除时损伤胆囊动脉分支，导致创面渗血。处理上可予以钛夹夹闭，我们常用吸引器吸住出血处，然后用5mm钛夹予以夹闭，若为胆囊床渗血，我们常用电铲烧灼止血，效果良好。切下胆囊后，再用电铲作地毯式止血，经过如上处理，一般胆囊床能得到较彻底止血。2.3 胆囊变异血管出血 典型的胆囊动脉解剖部位多起源于肝右动脉，单支走行于Calot三角内，但是这种典型的 胆囊动脉解剖部位仅占50%～70%，而胆囊动脉解剖变异极为常见 ［4］ 。这些变异血管在开腹胆囊切除术时不足为患，但在腹腔镜胆囊切除情况下，常会因为识别不准而误切导致出血，这种出血一般较多、较快，手术者应当保持冷静，我们一般采用如下方法:若胆囊管已离断暴露较好，用吸引器吸出积血后上钛夹夹闭;若胆囊管未离断，吸出积血后，用分离钳夹住出血部位，不要盲目电凝，可先用5mm钛夹轻轻夹住，起到止血作用或延缓出血速度，然后迅速处理胆囊管，处理胆囊管后检查钛夹处是否夹住周围脏器或是否还在出血，若发现钛夹有可能夹住周围胆管，则将钛夹取出，重新在吸引器引导下施钛夹，经过这样处理，既解决问题又能赢得时间，避免大量出血。
值得注意的是，任何情况下都不应在积血中施钛夹，要看清出血点后才施钛夹，若多次偿试无效或估计有可能损伤周围脏器时，应果断中转开腹，以免延误时机，失去抢救机会。同时完成止血后，还应清除积血，仔细检查钛夹情况，看是否误夹周围胆管，以便及时予以纠正。
参考文献
1 罗丁，陈训如，毛静熙，等.腹腔镜胆囊切除术中几种特殊典型的出血及处理办法.中国内镜杂志，2000，6:14-15.
2 罗丁，陈训如，周正东，等.开展腹腔镜胆囊切除手术并发症的原因及对策.中国内镜杂志，1997，3:5-6.
3 陈训如.腹腔镜手术的并发症及对策.昆明:云南科技出版社，1997，142-143.
4 陈训如，田伏州，黄大熔.微创胆道外科手术学.北京:军事医学科学出版社，2002，177.
作者单位:1423000湖南省郴州铁路医院普外科
2421001湖南衡阳南华大学附属第二医院肿瘤外科