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关键词 HIV携带者 孕妇 分娩期 护理
目前发展中国家的艾滋病病毒（HIV）携带者或艾滋病（AIDS）患者正日益增多。世界卫生组织在向全球发出艾滋病病毒感染及艾滋病事态严峻的警报中指出，按照当前的感染率，到2010年将可能新增4500万感染病例 ［1］ 。我院是云南省收治艾滋病患者的定点医院，因此，我科从2003年接诊6例HIV携带者孕妇，在为其终止妊娠的治疗过程中总结了一套特殊的护理程序及操作，现将体会介绍如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 6例患者均为孕晚期在产检中发现为HIV携带者，均强烈要求生育。孕38周入院，给予完善相关检查，肝肾功能、血常规、尿常规、大便常规、B超、心电图均正常后，予服用奈韦拉平片200mg，24h后行剖宫产术终止妊娠。婴儿娩出后1h内服用奈韦拉平片2mg/kg，并与母亲隔离。
1.2 手术方法及治疗 根据患者病情，麻醉医师选择连续硬膜外神经阻滞麻醉，术式采用子宫下段剖宫产术，术时约1h～1h30min，术中失血约600～800ml，术前积极治疗阴道炎，手术当天先予抗菌药一次方行手术，术后使用二联抗生素（头孢类+喹喏酮类）预防感染，应用止血药、缩宫剂促子宫收缩预防产后出血。
1.3 手术效果观察 术后3天患者体温趋于正常，抗生素治疗7～10天，切口术后7～8天拆线，9～10天后出院。期间无产后大出血、感染等并发症发生。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 HIV患者及携带者术后由于免疫功能缺陷，容易导致继发感染 ［2患者安排在单人房间，保持空气流通，加强空气消毒。病人的排泄物及分泌物用5%优氯净液搅匀后放置1～2h;衣服、被褥给予1%优氯净液浸泡1h后再清洗，门窗、桌椅、地面等用0.5%优氯净液擦拭和喷洒。限制探视，呼吸道感染者不能进入。由于HIV的传染性和危害性，给孕妇及其家庭成员带来巨大的心理压力，孕妇或家属常表现出焦虑、忧郁、警惕、孤独、恐惧 ［3］ 。手术的成功与病人的情绪、心理、营养、抵抗力等密切相关。尤其处于分娩期的妇女，其心理表现往往错综复杂。此时医护人员及家属的言行对孕妇的影响很大。6例孕产妇均有不同程度的焦虑和恐惧，特别是担心胎儿被感染，对其心理造成很大的伤害。因此护理人员要主动关心和体贴她们，多与其谈心，取得她们的信任，了解其心中所想及现阶段需要解决的问题，有的放矢地做好心理护理。同时做好家属的工作，争取家属的支持和配合。在分娩期能得到亲人的照顾，并严密观察胎心音，监测胎动，做好专科护理，满足孕产妇的心理和精神需要，稳定她们的情绪。
2.1.2 术前检查 取血做血常规及凝血酶原检查，并完善胎儿B超、心电图、肝功能、血生化，尿、大便常规等检查。
2.1.3 术前宣教 由其主管护士讲解HIV感染者与携带者的隔离知识和方法及与手术有关的基本知识，针对性的讲解孕妇及其家属非常想要了解的知识，如:婴儿的最佳服药时间、剂量、方法，婴儿的隔离及检查、诊断时间等。同时请麻醉医师讲解麻醉的方式、效果及不良反应等。孕妇及家属表示理解并接受。
2.1.4 术前准备 术前1日常规手术部位备皮，但为了不损伤皮肤以降低感染的机率，采取剪除手术部位长1cm以上毛发，并用肥皂液彻底清洗手术部位 ［4］ 。术前8h禁食、禁水，术前15～30min留置尿管，监测生命体征。
2.2 术后护理
2.2.1 监测生命体征 术后6h内每1h，72h内每4h记录1次心率、脉搏、血压，观察手术切口渗出情况;观察子宫收缩及阴道流血情况，每日测4～6次体温，每日询问产妇的自身感受，记录任何不适或好转情况，24h内心电监护及氧气吸入。
2.2.2 一般护理 术后次日开始指导产妇进食少量流质饮食逐渐改为高蛋白、高热量、易消化、维生素丰富的饮食。以保证产妇恢复的营养需要。加强口腔护理，增进食欲;及时擦干汗液，更换衣服和床单;做好皮肤护理，保持皮肤及会阴清洁;每日用消毒液清洗外阴。协助生活护理，减少体力消耗;为避免反复穿刺损伤皮肤，增加感染机会，要严格执行无菌操作规程，采用留置针静脉输入抗菌素、止血剂、促宫缩剂等。术后，为防止HIV通过母乳传给新生儿，不宜母乳喂养，应指导产妇正确回奶，与新生儿隔离，并正确人工喂养。
3 术后随访
我们对这6例HIV携带者进行术后随访，因系外籍人员，故婴儿健康状况无法随访。
4 讨论
由于HIV感染母亲所生的婴儿2%～40%被感染 ［5］ ，妊娠期妇女的HIV感染已成为全球艾滋病流行中最令人关注的问题。在对育龄妇女的流行病学调查显示，发展中国家育龄妇女HIV的流行以中非最盛。异性接触是流行地区感染最常见的方式。近几年，HIV感染新发病例的高发区在东南亚和南亚。如柬埔寨妓女HIV感染率高达9.2%。泰国异性接触传播HIV-1的概率比美国和欧洲都高。异性传播是导致女性HIV感染上升的重要原因。因此，母婴传播HIV成为一条重要途径。随着抗逆转录病毒药物应用或有效干预措施的情况下，母婴传播率的危险性在一定程度上得到了控制。据报道美国1999年母婴传播接近11%，而最近则为5～6%，甚至<2% ［6］ 。
因为6例孕妇均是妊娠晚期在产检中发现后转入我院治疗，我科在对HIV携带者孕妇的阻断治疗中采用目前国际上推荐的短期治疗方案，即产前24h服用奈韦拉平片200mg，胎儿出生后予奈韦拉平片2mg/kg，口服，并与母亲隔离，施行人工喂养。我科采用择期剖宫产术终止妊娠（时间选择孕期为38～39周孕妇），这是因为阴式分娩及破膜时间延长可增加HIV感染率。但近年来，也有研究表明应用齐多拉夫定治疗并择期剖宫产术可最大限度减少垂直传播;同时也指出当HIV-RNA水平<1000拷贝/ml时，剖宫产并无保护作用。择期剖宫产选择妊娠38～39周可以减 少破膜和临产的发生，避免羊水穿刺，手术期预防应用抗生素 ［7］ 。我们认为产前使用预防性抗生素，并针对性处理产前感染如细菌性阴道炎，可减少手术后感染的几率。在向患者推荐的喂养方式中仍建议使用母乳代用品。由于母乳中含有的免疫抗体是婴儿抵抗病原微生物的主要物质。因此，尤其要避免婴儿出现感染性疾病和营养不良。产后避孕，一些资料已表明，有HIV感染的妇女应避免性生活，如做不到，则要用一种屏障法。最有效的应选择避孕套与杀精剂合用，可能可以提供最大的防护。另外，可选用复合口服避孕药OC长效孕激素或绝育术。一旦其免疫系统受损，长效孕激素可能最安全。如已放置IUD应建议取出 ［8］ 。
对于医务人员的要求，应尊重患者的隐私，但病历仍要求实事求是。要及时上报疫情。由于妇产科的工作特殊性，HIV是通过血液、性接触、母婴传播等途径传染。皮肤有破损者避免接触病人，医务人员接触病人要戴手套、口罩，接触病人的血液、体液时应戴双层手套、口罩、护目镜，要用消毒剂洗手，在手术时要避免被器械划伤和针头刺伤。若发生医务人员暴露，则应积极处理，尽快进行预防性阻断治疗。具体方法:最好在暴露1～2h内，佳息隐（茚地那韦）400mg每8h口服1次，拉米夫定每日早晚各口服1次，治疗时间为28天，服药期间注意复查血常规，并多饮水，大约70%可出现不良反应 ［9］ 。HIV血清学检查应该在暴露当日进行，6周、3个月和6个月后再重复检测，可以在1年后再检测1次。在此期间进行安全的性活动或停止性治疗，直到感染6个月后证明血清学阴性为止。综上所述，从HIV发现至今，对于妊娠妇女的治疗和垂直传播机制的研究及了解已经取得了显著的进展。抗逆转录病毒药物的应用已起到大幅度的减少婴儿感染率，控制HIV病程的作用。目前面临的挑战是需要建立完善的社会性预防措施。HIV携带者孕妇是一个特殊的群体，做为医务人在帮助其分娩或治疗中做好个人防护很重要，同时在暴露后1～2h内进行积极治疗，有助于减少医务人员感染的概率。
参考文献
1 ［摘］英国医学杂志中文版，2004，7（1）:52.
2 白雪帆，张树林.艾滋病的诊断与治疗.北京:人民军医出版社，2000，6.
3 刘晓东.艾滋病的临床表现.国外医学·护理学分册，1998，7:237.
4 王菊吾，陈爱初.剃毛不剃毛在术前备皮中的作用研究.中华护理杂志，1999，2.83.
5 杨筱韦综述，李力审核.妊娠合并艾滋病的研究现状及治疗进展.国外医学·妇幼保健分册，2003，14（4）:226-227.
6 Miotti，TahaTE.KumwendaNT，et al.HIV transmossion from breastfeedˉing:A Study in Melani，JAMA，1999，282（8）;744-749.
7 刘海元，向阳.HIV母婴垂直传播及预防.世界医学杂志，2001，5（12）:60-61.
8 Dury JK.对患HIV感染的妇女有关妊娠、异性传播和避孕的建议.世界医学杂志.2001，5（12）:172-173.
9 ［美］约翰G，巴特利特乔尔E，加拉廷.艾滋病病毒感染的诊断与治疗.北京:北京科学出版社，2002，87-88.
作者单位:650041云南省昆明市第三人民医院妇产科