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关键词 超声 “肝实质性占位” 鉴别诊断
随着人们生活水平的提高和超声仪器的不断更新，在体检或日常门诊中，超声报告中经常出现“肝实质性占位”的提示。现将我院自2000年以来超声发现“肝实质性占位”并经穿刺活检、手术结果或CT等方法明确诊断的74例病例进行总结与分析。
1 资料与方法
1.1 病列来源 患者皆来自2001年1月～2003年10月在我院作腹部超声检查，发现“肝实质性占位”后作进一步检查及治疗，明确诊断，因各种原因未明确诊断的病例未予录入。
1.2 仪器 使用Aloka1000型B超及Agilent ImagePoint HX彩色实时超声显像仪，探头频率3.5MHz。
1.3 方法 检查前晚餐进清淡易消化食物，检查前12h禁食。患者取仰卧位、左侧卧位，探头在右上腹及肋间作纵、横、斜切，必要时嘱患者作深吸气后或深呼气后再屏气扫查。
2 结果
74例“肝实质性占位”病例，年龄最小21岁，最大82岁，平均年龄46.5岁，超声提示“肝癌可能”共50例，经肝穿刺活检、术后或CT证实46例;超声提示“肝血管瘤可能”共20例，实际经CT、随访或术后证实24例;超声提示“增生结节”4例，经CT、随访两年结节大小无明显变化。见表1。表1 74例肝实质性占位的超声检查与结果对照超声所见（略）注:括号内为转移性肝癌其它中低回声2例为肝腺瘤，混合回声2例为肝内炎性假瘤。
3 讨论
各种肝实质性肿瘤中确诊肝癌最重要。超声显示典型图像的肝癌不难诊断，但肿瘤不同时期病理结构多变，图像多样，与其它肝病的临床表现和回声图像出现混淆。小肝癌与肝小血管瘤、肝腺瘤有时可呈低回声 ［1］。高热型肝癌或肝癌坏死液化，与肝脓肿的炎性坏死阶段的超声图像极为相似，仅从超声图像很难区分。等回声型的肝癌与无肿瘤区肝组织的回声强度及密度相同，肿瘤较小或在边缘、边角或近膈顶部，常常导致漏诊。因此，我们认为可从以下几方面对肝内实性或非均质性，囊实混合性及等回声型肿块进行鉴别诊断。
3.1 确定肝脏有无病灶 原发与继发性肝癌大多病灶容易确定，但对不典型者应仔细分辨。（1）位于肝包膜下的小癌，肝脏不大，实质回声正常，但可引起肝包膜局限性变薄，隆起或呈结节状，边角变钝，边缘变形。（2）等回声的小肝癌，肝脏随呼吸活动时局部僵硬有固定性占位感，临近的血管（尤其是肝静脉）受压、变窄可帮助诊断。（3）肝段下腔静脉（IVC）内巨大癌栓或血栓，横切面呈圆形与肝脏重叠酷似右后叶占位病灶;应作IVC长轴切面检查寻找清晰的IVC，若扩大的管腔内充满不均质的强回声，呼吸时肝脏从其表面滑过;肝脏质地均匀则可排除肝脏病变，则为下腔静脉血栓。
3.2 是恶性还是良性肿瘤 （1）肝内较小的良性肿块包括肝脏结节性增生、肝腺瘤、肝内炎性假瘤、血管瘤等可有包膜，边缘清楚，近似圆形或椭圆形;肝癌病灶较小者有包膜，周围有低回声的晕圈，但多数浸润性生长，边缘不整齐，结节状，分叶状，形态不规则，甚至无明显分界。（2）良性肿块病灶以外的肝区多数回声均匀，透声好，血管纹理清楚，走向正常;肝癌病灶周边常有卫星结节，无肿瘤肝区呈较密集或密集的中小光点，回声多增强，透声性差，血管纹理紊乱、变细，有慢性肝病史。（3）肝癌病灶发展快，良性肿瘤及直径1～5cm肝海绵状血管瘤连续观察，其大小基本不变 ［2］ 。（4）门静脉管腔内有无血栓或癌栓是肝癌与其他良性肝内肿块的另一个鉴别点。肝癌的癌栓多侵犯门静脉，由主干向肝内分支蔓延，易发生肝内、外转移，但应注意肝硬化门脉血栓。（5）一般良性实质性肿瘤内部及周围除肝区原有门、静脉与肝动脉外，无明显增多的动脉血流，良性肿瘤内血流速度缓慢，阻力指数不高，而肝癌内外动脉RI（0.61±0.24） ［3］ ，呈高速高阻型。
3.3 弥漫型肝癌与结节性肝硬化的鉴别 多数肝癌有慢性肝病的基础，与小结节性肝硬化的鉴别有一定困难 ［4］ 。慢性肝病或肝硬化时回声弥漫性增强，粗大颗粒的强回声光点，及强回声纤维条索，将肝切割成“地图”样，期间尚有不规则的低回声或小透声区，肝表面呈结节状，肝脏缩小，失去了正常形态。血管纹理紊乱或无法分辨，这种杂乱的图像常常将肝癌的回声掩盖，甚至CT扫描提示原发性肝癌、FP阳性，B超检查仍很难分清两者。但此型肝癌发展极快，在短期内肝脏迅速增大、质硬、压痛、出现腹水，同时伴有全身消瘦。故超声诊断肝硬化时应提高对弥漫性肝癌的警惕。
3.4 超声引导穿刺 超声定位指导下进行细针穿刺、活检、作细胞学或活组织检查。
3.5 应与肝癌鉴别的常见病 （1）肝海绵状血管瘤:B超检查小肝癌与低回声小血管瘤的鉴别有一定困难。后者低回声结节，边界清楚，病灶外肝区回声均匀，透声性好，长期随访，病灶发展缓慢AFP为（-）。肝巨大海绵状血管瘤可占据半肝、肝脏绝大部分甚至上腹部;血管瘤回声为强弱不等的条索斑片与边界不规则无定形的无回声液性区，及似蜂窝状的小透声区混合存在，杂乱无章，但病人全身情况较好，仅有消化道受压症状，寿命长。（2）肝脏炎性假瘤和肝硬化结节增生，可呈相对低回声结节，内部不均匀，多无声晕或后方衰减。参考肝大小形态及肝区回声进行鉴别。（3）肝脓肿未完全液化，内部相对低回声应与肝癌液化两者 鉴别。（4）肝包虫病:有牧区生活史。泡状包虫病由无数小囊构成。（5）继发性肝癌。（6）肝脏其他实质性占位病变:局灶性结节性增生，肝结核，肝脂肪浸润等。（7）肝脏邻近的肝外肿瘤，来自肾上腺、肾、腹膜后、胰、胃等脏器的肿瘤。除超声扫描的鉴别方法外，结合其他特殊检查。总之，2-DE及CDFI检查方便、价廉、无创，可重复性强，作为肝脏实质性占位的首选检查方法，对肝癌的早期筛查具有不可替代的临床价值。
参考文献
1 张缙熙.新编超声诊断问答.北京:科学技术文献出版社，2002，10（重印），100-101.
2 王纯正，徐智章.超声诊断学.北京:人民卫生出版社，2000，5（重印），210-211，221.
3 田家玮，任卫东.超声科主治医生400问.北京:中国协和医科大学出版社，2003，209-210.
4 贾译清.临床超声鉴别诊断学.南京:江苏科学技术出版社，1999，406.
作者单位:225500江苏省姜堰市中医院B超室