血管蒂髂骨瓣移植治疗股骨头缺血性坏死

　　【摘要】 目的 探讨血管蒂髂骨瓣移植治疗股骨头缺血性坏死的治疗方法。方法 在股骨头颈交界处前上方开窗，用自制磨钻在直视镜下将股骨头的坏死骨彻底磨除，将带血管蒂的髂骨块修整好移植到掏空的股骨头内共121例，150髋。结果 诊观察6个月～8年，按赵德伟的100分评分标准，FicatⅠ期优99%，Ⅱ期优良率92.5%，Ⅲ期优良率74.6%，Ⅳ期优良率51.3%，总的优良率87.5%。结论 带血管蒂骨瓣移植术为目前治疗中、青年股骨头缺血性坏死主要方法，其中以带旋股外侧动脉升支复合组织蒂髂骨瓣为首选。  

    Vascularized Pedicled ilias bone flap grafting for  ischemic necrosis of fe
moral head 

    Qu Jiafu，Zhang Ning，Cao Lihai，et al.

    Department of Femoral Head Necrosis Therapy Center and Institute of Foot  and Ankle Sugery of Tangshan，the NO.2Hospital，Tangshan063000.

    【Abstract】 Objective To investigate the method of vascularized pedicled ilias bone flap grafting for ischemic necrosis of femoral head.Methods Opendoor on the upside of the anterior area between femoral head and neck，reˉmoved the necrotic bone with the home-made sharpener under the straight scope，transfer the revised ilias bone flap with vascularized pedicled into the vacant femoral head，totally121patients（150hips.）Results Followed up6months-8years，according to the criterion of ZhaoDewei’s100grading system;excellent rate is99%in FicatⅠstage;excellent and better rate is92.5%in FocatⅡstage;74.0%in FicateⅢstage，51.3%in FicatⅣstage;total excellent and better rate is87.5%.Conclusion Vascularized pedicled ilias bone flap grafting is the main method to treat the young and middle-aged patients with ischemic necrosis of femoral head，ilias bone flap with ascending branch of the lateral femoral ciramflex combining compound tissue is the first choice. Key words ischemic necrosis of femoral head clearance and decompression of focus implantation vascular pedicle bone grafting

    股骨头缺血性坏死的治疗是世界性的难题。目前的治疗方法比较多，如各种药物的保守治疗、理疗、体外振波 ［1］  、介入治疗及各种手术治疗和晚期的人工假体置换术等。在众多的治疗方法中，带血管蒂骨瓣移植术是目前治疗股骨头缺血性坏死的主要方法，多数学者认为带血管蒂骨瓣移植术的适应证是FicatⅡ、Ⅲ期股骨头缺血性坏死病人，尤其是中、青年患者治疗的重要手段。我院自1996年起用带血管蒂髂骨瓣移植术治疗股骨头缺血性坏死病人共121例，150髋。治疗效果满意，其优良率达到87.5%。报告如下。

    1 临床资料

    1.1一般资料本组病例共121例，150髋，男84例，女性37例;年龄19～61岁，平均45岁;左侧43例，右侧49例，双侧29例。病因:激素型占44%，酒精型占33%，外伤型占20%，其它占3%。Ficat分期:Ⅱ期69髋，Ⅲ期74髋，Ⅳ期7髋。

    1.2 手术方法 我们用带旋髂深血管蒂骨块治疗股骨头坏死106例，126髋。带旋股外侧动脉升支肌肉筋膜髂骨瓣（复合组织瓣）治疗股骨头坏死15例，24髋。

    1.2.1 带旋髂深血管蒂髂骨瓣移位术 ［2］   手术在持续硬脊膜外麻醉下进行。患者取仰卧位，患侧臀部垫高，行改良的Smith-Pertesen切口。切开皮肤、皮下及深筋膜后，游离并保护股外侧皮神经，再沿髂嵴切开臀肌之附着，骨膜下显露髂骨外板。沿腹股沟韧带外1/3解剖该韧带，切开腹外斜肌腱膜，游离切断其在髂前上棘之附着，向上翻转前开，继续向深层解剖腹股沟韧带，在距切开之筋膜边缘约1～2cm范围之间有一血管束与腹股沟韧带方向平行，该血管束即为旋髂深动脉及其伴行静脉。游离出旋髂深血管，切断并结扎其沿途发出的分支，直至髂外血管。然后沿髂嵴方向继续分离，平行髂嵴内唇2cm向后逐层切开腹内斜肌与腹横肌，然后切开腹横筋膜，牵开腹膜外脂肪。辨认腹横筋膜与髂筋膜接合处所形成的浅沟，沿该沟内侧1cm处切开髂筋膜与髂肌以及其下的髂骨骨膜，向下钝性推开髂肌，注意将血管蒂保留于肌肉袖中，妥善切断并结扎血管蒂的远端，然后根据需要切取带旋髂深血管蒂髂骨瓣，髂骨瓣宽度一般在2cm，长度在4～6cm。如欲延长血管蒂，可在偏后的位置切取髂骨瓣，即可达到目的。

    1.2.2 股骨头坏死骨刮除 将股骨头显露后在股骨头颈交界处前上方开窗，用自制磨钻在直视镜下将坏死骨彻底磨除，露出正常的活骨，把带血管蒂的髂骨块修整好移植到掏空的股骨头内，同时植入足量的松质骨，并用击顶器将植骨块夯实。在显露髋关节和股骨头的入路的过程中，要从股直肌的腱行处切断，术毕给予缝合，要注意结扎旋股外侧动脉升支等血管。术后皮牵引4～6周，可以在牵引下行CPM髋关节的功能练习，3个月以后可以负重。

    1.2.3 带旋股外侧动脉升支复合组织瓣的手术方法 ［3］   取Smith-Pertesen切口寻找旋股动脉升支给予保护不分离，取少部分阔肌膜引肌及其筋膜附着髂骨脊包含旋股外侧动脉升支，不剥离髂骨外板，在髂骨内板做骨膜下剥离，取髂骨块2cm×4cm左右。将该髂骨块和松质骨粒植入股骨头坏死骨刮除的空腔内，将植入骨块及其周围松质骨夯实，必要时用一枚可吸收钉或克氏针固定植入的骨块，以防术后植入骨块移位。这种带血管复合组织瓣的骨块血运丰富，又不破坏髋关节周围的血运。术中不单独分离血管、不切断股直肌（术后即可行股四头肌等长收缩练习）。坏死骨清除及移植骨块同上述方法。术后皮牵引4～6周，2周后在牵引下行CPM髋关节功能练习。

    2 结果

    随诊观察6个月～8年，按赵德伟的100分评分标准 ［4］  ，FicatⅡ期优良率92.5%，Ⅲ期优良率74.6%，Ⅳ期优良率51.3%，总的优良率87.5%。（股骨头坏死治疗前后    的X线图片1、2） 图1图2 

    3 讨论

    3.1 髂骨瓣移植治疗股骨头缺血性坏死的手术方法 可分为带肌肉蒂肉瓣、带血管蒂骨瓣及带血管肌肉筋膜蒂骨瓣三大类，三者相比，带血管肌肉筋膜蒂（复合组织瓣）骨瓣血供较丰富。根据文献报道，在髋关节周围现有6条血管供养的骨瓣可做带血管蒂骨瓣移位术治疗股骨头缺血性坏死，这种术式的优点在于手术简化、不需吻合血管和效果可靠。因此，多数学者认为在考虑采用带血管蒂骨瓣植入术时，应将带血管蒂骨瓣移位术做为首选术式。我们曾采用带旋髂深血管蒂骨瓣移植治疗股骨头坏死106例，126髋。也取得了良好的结果。虽然该术式的骨块血运较丰富，但仍存在下面几个问题:（1）游离旋髂深血管时损伤较大，暴露广泛;（2）旋髂深血管虽然比较恒定，我们曾遇到过4次血管变异，旋髂深血管缺如;（3）做带旋髂深血管蒂骨块移植需要破坏旋股外侧动脉升支，牺牲一条血管;（4）术中需要切断股直肌的起点，方能显露髋关节将骨块移植到股骨头内，术后影响早期功能练习;（5）术后有腹膜刺激征，如腹胀等。而带旋股外侧动脉升支复合组织瓣骨块可避免上述不足，且该复合组织瓣骨块的血运更丰富。所以从2002年2月起我们对该术式进行了临床应用和研究，发现该术式损伤小、不破坏主要知名血管、操作简单、骨块的血运，是血管蒂髂骨瓣中最丰富的。

    3.2 血管蒂髂骨瓣移植手术的要点 （1）取完的髂骨块要有明显的渗血，血管蒂搏动正常。骨块移植后血管蒂蒂部不能扭转、紧张及压迫。（2）股骨头坏死骨的刮除要干净、彻底，我们用直视镜及自制磨钻清除彻底，也可通过拍X线片及C型臂来检查坏死骨的范围。（3）掏空的坏死股骨头植入骨要充满、夯实，股骨头塌陷的要撑起，可在血管蒂骨块的周围植入适量松质骨碎屑以便充满股骨头坏死的空腔。

    3.3 术后功能练习对恢复髋关节的功能十分重要 根据所做术式的不同，术后行髋关节功能练习的早晚有所区别，如带旋髂深血管蒂的骨瓣术后3～4周在牵引下开始功能练习，带旋股外侧动脉升支复合组织瓣术后2周以后即可在牵引下行功能练习。3个月不能负重，经拍X线片证实植骨块完全愈合以后开始负重。

    　　3.4治疗效果与股骨头坏死程度、范围及早中晚密切相关从我们治疗的病例中:FicatⅡ期优良率92.5%，Ⅲ期优良率74.6%，Ⅳ期优良率51.3%，可以看出越早期治疗效果越好。所以股骨头坏死的早期发现、早期确诊及早期正确的治疗是非常重要的。手术方法以血管蒂骨瓣移植术为主，其中带旋股外侧动脉升支复合组织骨瓣为首选。

    参考文献

    1 Ludwig J，Lauber S，Lauber HJ，et al.High-energy shock wave treatˉment of femoral head necrosis in adults.Clin Orthop，2001，（387）:119-126.

    2 朱通伯，戴克戎.骨科手术学.第二版.北京:人民卫生出版社，2000，1868.

    3 朱盛修.现代骨科手术学.北京:解放军出版社，1997，1431.

    4 赵德伟.股骨头缺血性坏死的修复与再造.北京:人民卫生出版社，1999，7:139.

    作者单位:063000河北省唐山市第二医院股骨头坏死治疗中心唐山市足踝外科研究所