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左半结肠癌引起急性肠梗阻在外科急腹症中是常见的疾病之一，在以往的外科治疗中，由于担心术前未能充分肠道准备，使结肠吻合口感染，引起吻合口瘘，通常采用分期手术治疗，但分期手术给病人带来诸多不便。我们采用了术中结肠灌洗，Ⅰ期切除吻合的手术方式，在2000年1月～2004年1月期间共收治左半结肠癌并梗阻50例，其中42例在术前未能充分肠道准备的情况下采用该术式治疗，疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组42例，其中男28例，女14例，年龄37～78岁，平均年龄57.5岁。肿瘤位于结肠脾曲10例，降结肠12例，乙状结肠20例。全组病人均有腹痛，腹胀，肛门停止排气、排便等完全或不完全性肠梗阻表现，出现梗阻时间4h～8天。8例腹部可扪及肿块，14例腹部CT发现左半结肠肿块并梗阻，22例经结肠镜确诊。8例合并有慢支、肺气肿，10例心电图有不同程度异常，其中3例呈心肌缺血性改变，7例有高血压，5例血糖升高，确诊为2型糖尿病。
1.2 治疗方法 入院后即予禁食、胃肠减压，低压灌肠等保守治疗，并予抗菌、补液、纠正水电解质酸碱平衡紊乱，同时行术前检查及术前准备，经1～3天保守治疗后梗阻症状无好转或加重而行急诊手术。术前肠道准备均不理想，在术中行结肠顺行灌洗法:游离乙状结肠及降结肠，离断相应的血管，于肿瘤下方约5～10cm处横断结肠，将肿瘤连同近侧肠管一并拖出腹膜外，置于消毒盆内，距肿瘤上方约10cm处切除肿瘤，近端肠管接于一约6cm口径塑料软管引流到手术台外的污物桶。于阑尾根部或回肠未端置入一导尿管，肠钳钳夹回肠，以免冲洗液进入回肠，经导尿管注入温度36℃左右的生理盐水，行结肠持续灌洗直至冲洗液较为澄清，量约5000～1000ml。然后将结肠内残留冲洗液轻轻挤出，确保结肠清洁、排空。将两吻合端的肠管稍加分离，确保吻合端无张力及血运良好，行结肠端端吻合。吻合完毕，在腹腔冲洗时注水淹没吻合口，轻轻挤压上段肠管，如有气泡逸出，说明此处缝合不严密，需再加强缝合，保证吻合口牢固可靠。术毕于吻合口附近置胶管引流，利于引流液观察。
2 结果
术后病理检查，Dukes分期:B期18例，C期22例，D期2例。其中低分化腺癌6例，中分化腺癌22例，高分化腺癌8例，乳头状腺癌4例，粘液腺癌2例。本组42例，无一例死亡，无一例吻合口瘘，切口感染7例，肺部感染8例，心功能不全3例，均经治愈出院。
3 讨论
左侧梗阻性结肠癌有以下临床特点:（1）患者多为高龄病人，除了梗阻引起的症状外，还合并有其他内科疾病，本组病例有8例合并慢支、肺气肿，10例心电图有不同程度异常，7例有高血压，5例糖尿病;（2）病灶多为晚期，本组42例，Dukes C期22例，D期2例，占总病例数57.1%;（3）由于回盲瓣的作用，使结肠梗阻呈闭袢性，肠腔内压力高，病情发展快，多伴水电解质、酸碱平衡紊乱;（4）左半结肠肠腔内容物固体化，加上梗阻，排出困难，术前无法进行理想的肠道准备;（5）梗阻近段肠管高度扩张，近远端肠管口径相差较大，增加吻合难度。外科手术的目的首先是解除梗阻，挽救生命。多年来，外科工作者对于结肠癌并梗阻的治疗在不断探索，目前对右半结肠癌急性梗阻行Ⅰ期切除吻合的观点已被广泛接受并形成共识 ［1］ 。左半结肠癌并梗阻由于存在以上特点，以往多采用分期手术治疗 ［2］，但分期手术增加患者痛苦，影响生活质量，加重患者的经济负担，甚至延误手术时机，减少根治的可能性，一些患者因为高龄及严重内科疾病导致丧失Ⅱ期手术机会。近年来，随着外科技术 的改进，有效抗生素及静脉营养的发展，对影响肠粘膜上皮愈合因素的逐渐认识，有不少学者认为左半结肠癌并梗阻行Ⅰ期切除吻合是可行的。国内刘超 ［3］ 、张玉胜 ［4］ 等报道左半结肠癌并梗阻行Ⅰ期切除吻合术，未有吻合口瘘发生。国外Lee等 ［5］ 将107例右半结肠癌并梗阻的病例与123例左半结肠癌并梗阻的病例比较，结果显示其Ⅰ期切除吻合的死亡率和吻合口瘘发生率均差异无显著性（病死率分别为7.3%和8.9%，P=0.79;吻合口瘘发生率分别为5.2%和6.9%，P=0.77）。本组病例42例，均Ⅰ期切除吻合，无需分期手术，未有一例死亡及吻合口瘘发生，疗效肯定。我们认为，只要条件许可，左半结肠癌并梗阻应采用Ⅰ期切除吻合术，理由是:（1）Ⅰ期手术增加病灶根治机会，减轻患者痛苦，改善生活质量，节省经济费用;（2）提高5年生存率，有资料显示Ⅰ期切除吻合术与分期手术5年生存率有明显差异，Leiman ［6］ 报道分别为31.8%～50%和7.7%～21%;（3）近年来肠内容物对肠粘膜上皮细胞的营养作用得到认识，认为肠道的内容物在细菌的酵解下为肠腔上皮细胞提供营养物质 ［7］ 。Ⅰ期切除并吻合可避免肠内容物改流，有促进吻合口愈合作用，并不增加吻合口瘘的机会。
对左半结肠癌并梗阻行Ⅰ期切除吻合是最为理想的手术方式，手术的关键在于预防吻合口瘘的发生，一旦发生吻合口瘘，大量粪便与细菌污染腹腔，后果严重，对此我们采取如下措施:（1）术中对结肠充分减压、灌洗，将术前未能充分肠道准备转变成术中完成，确保结肠清洁、排空，减少吻合口及腹腔污染;（2）确保吻合口牢固、通畅。吻合完毕后将吻合口置于腹腔冲洗液中，挤压上段肠管检查是否有汽泡逸出来证实吻合是否严密、牢固;（3）充分分离吻合口两端肠管，保证吻合口无张力及血运良好;（4）置一胶管于吻合口附近引流观察;（5）术后充分扩肛，使吻合口远端肠管排空;（6）术后加强抗菌及营养支持治疗。Ⅰ期切除吻合虽然是理想的手术方式，但不能盲目追求。在此治疗期我们有8例放弃Ⅰ期手术，其中4例病人体质衰弱，心肺功能较差，手术耐受力低，1例结肠穿孔，行肿瘤切除横结肠造瘘;3例病灶晚期无法切除而单纯行横结肠造瘘。我们认为有以下情况者不宜行Ⅰ期切除吻合:（1）患者并存有严重的内科疾病，不能够耐受较长时间手术;（2）结肠高度扩张，腹膜炎明显，腹腔渗液多，近似粪性腹液，腹腔污染严重者;（3）结肠穿孔;（4）结肠灌洗减压后仍见肠管明显水肿、粘膜坏死，血运差者;（5）病灶晚期无法切除。对42例左半结肠癌并梗阻行Ⅰ期切除吻合的成功经验证明，术前未能充分肠道准备的病例，在术中经结肠灌洗、减压使结肠清洁后行Ⅰ期切除吻合的治疗方法是安全可行的，但需注意围手术期安全，严格掌握好适应症。我们认为只要患者能够承受较长的手术时间，病灶有根治切除的机会，就应争取采用Ⅰ期切除吻合术。
参考文献
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作者单位:521011广东省潮州医院外四科