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关键词 Calot三角 胆囊切除术 腹腔镜
腹腔镜胆囊切除术（Laparoscopic cholecystectomy简称LC）因具有损伤小、痛苦轻、恢复快、住院时间短、切口疤痕小等优点，在被引入国内临床应用后，随着病例及经验的积累，已广泛应用于外科的多领域。LC已作为胆囊良性病变治疗的金标准，约95%～97%的胆囊良性病变由LC完成 ［1］ ，为该病变的治疗首选术式。但重度Calot三角粘连往往成为影响LC成功率的重要因素，操作处理的不当会导致严重的后果，给病人带来不必要的痛苦，现对Calot三角严重粘连的病例应用LC的手术处理方法进行探讨，报告如下。
1 资料与方法
1.1 病例选择 我院自1994年开展LC手术至2003年底，共完成LC手术约5000余例次，选择其中的300例Calot三角重度粘连的病例作为考察样本。
1.2 一般资料 本组300例，男124，女176;年龄24～73岁;经术中和术后的病理证实:胆囊积液积脓116例;坏疽性胆囊炎12例;重度水肿性胆囊炎152例;萎缩性胆囊炎20例。既往有腹腔手术史病例42例，其中盆腔手术者36例，腹腔手术者6例。
1.3 手术方法 所有患者均采用连续硬膜外麻醉，术前按开腹常规准备，按LC常规制造气腹置入腹腔镜及操作器械，手术操作孔及辅助操作孔为4个，仔细分离粘连，显露胆囊底，胆囊张力大时，以气腹针在腹腔镜直视下经皮穿刺胆囊底，吸去胆汁，穿刺孔以银夹夹闭，有利于胆囊的夹持与剥离，用电钩、分离钳或超声刀进行胆囊周围分离，尽可能的显露好Hartmann氏囊和胆囊颈，解剖Calot三角，分离出胆囊动脉及胆囊管，尽量在辨清与肝总管的关系后上夹并切断之。在颈部结石嵌顿、局部粘连致密且充血水肿明显，无法解剖Calot三角的，则采用逆行剥离胆囊法切除胆囊。对于Calot三角“冰冻性”粘连，无法进行分离辨认且出血难以控制时，应果断地中转开腹手术以避免胆道损伤。术毕均常规放置放引流管。
2 结果
本组300例均是Calot三角重度粘连病例，其中284例完成了LC，LC手术成功率为94.7%，平均手术时间70min（45～150min）。16例中转开腹手术，中转开腹手术率5.6%，中转手术原因:8例胆囊动脉出血镜下无法止血;4例术中IOC证实并存继发胆总管结石;2例解剖Calot三角十分困难，为避免胆管损伤及大出血而放弃LC。本组全部患者均痊愈出院，无手术并发症及死亡病例。
3 讨论
LC手术对于Calot三角无粘连或粘连轻的病例，其治疗的效果和优越性是传统开腹手术无法比拟的，但与传统开腹手术相比，LC最大的缺陷是术者缺乏对腹腔脏器的直接感觉，特别在粘连严重、解剖不清的病例中，由于不能直接感触所要解剖和分离的组织，对分离的方向和程度的把握不清，致使手术的风险加大，并发症增高。这样，Calot三角重度粘连的病例被视为LC的绝对禁忌证 ［2］ ，经过LC十几年的广泛应用及病例数的累积和手术经验的积累，其适应证也逐渐放宽，一些过去认为的禁忌证如本组Calot三角重度粘连的病例中转开腹率明显下降，LC已取得满意的疗效。据国内及我院的经验，对Calot三角重度粘连的病例的LC手术，要求术者有丰富的肝胆外科及LC经验和较高的操作技巧，对变异的胆道解剖变化有明确的认识，掌握一定的方法后可顺利完成手术操作。
3.1 掌握Calot三角解剖变异的重要性 ［3］ 对于LC手术掌握Calot三角正常解剖关系的重要性是勿庸质疑，对可能存在的Calot三角的解剖变异的预见性对并存Calot三角重 度粘连的病例尤为重要，据相关文献及我院大宗LC手术 的观察，胆囊动脉变异造成的术中大出血是重要因素。常见的胆囊动脉变异有:（1）走行于胆囊管后方，紧贴胆囊管后方上行;（2）走行于胆囊管前方，同时往往并存有胆囊动脉后支走行于胆囊后方。本组8例中转开腹与上述因素有关，术中未充分认识，在分离Calot三角时造成变异的胆囊动脉出血而中转开腹。Calot三角重度粘连的病人，尽管解剖层次和关系不清，但基本解剖结构变化不大，即胆囊动脉、胆总管、胆囊管的数目、行径及毗邻关系在粘连前后变化不大，在预见性对存在变异情况的掌握后，可对解剖分离的组织部位作出判断，减少副损伤，提高LC的成功率。
3.2 Calot三角重度粘连的LC处理方法 对于此类病人施行LC时，首先要有良好的麻醉，顺利的建立气腹，操作要点:（1）在“哨兵”淋巴结外侧分离，先分离胆囊后分离Calot三角，分离胆囊时应从胆囊底开始，尽量贴近胆囊壁，由远侧端向近侧端分离;（2）胆囊张力大时，以气腹针在腹腔镜监视下经皮穿刺减压，穿刺孔以银夹夹闭，有利于胆囊的夹持与分离;（3）分离过程中注意钝锐结合，由浅到深逐渐分离，分离和切断组织不宜过多，以辨认组织结构为宜;（4）切断组织要紧贴胆囊壶腹或胆囊体，即使血管被切断，其残端保留较长，容易上夹止血;（5）尽量显露好Hartmmann氏囊和胆囊颈;（6）胆囊管显示不清时，逆行分离较顺行法易于看清胆囊管;（7）Calot三角“冰冻性”粘连，组织层次不清，组织硬韧无法分离，在结石数目不多时，可切开胆囊，将结石装入避孕套取出，由囊内找到胆囊颈，再分离夹闭，残留胆囊粘膜以化学药物或电灼破坏。术者必须要有清晰头脑、耐心、细致地分离粘连是手术成功的关键。
参考文献
1 陈训如.迎接微创胆道外科的新时代.中华消化内镜杂志，2000，17（2）:69-70.
2 陈训如，罗丁，李胜宏，等.腹腔镜胆囊切除术并发症的预防.中华医药杂志，1996，76:392-393.
3 方驰华.电视腹腔镜下变异胆囊动脉解剖及临床意义.中国微创外科杂志，2001，1（2）:71-72.
作者单位:588000贵州省黔南州人民医院普外科