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关键词 腰椎间盘突出合并侧隐窝狭窄症 手术方法 椎板开窗侧隐窝扩大
选择本院收治的282例，腰椎间盘突出合并侧隐窝狭窄症的患者，现将治疗体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组282例中，男238例，女44例，年龄21～78岁，平均38.5岁。病程3个月～21年。有明显外伤史者仅有14例。所有患者均有腰腿痛史。186例有间歇性跛行，占65.9%，患者均经CT或MRI确诊。病变部位及类型:L 3～4 28例，L 4～5 135例，L 5 ～S 1 119例。全部病例均有不同程度的侧隐窝或神经根管狭窄。
1.2 手术方法及术中所见 术前常规查血沉、血糖，本组手术均采用连续硬膜外腔麻醉，俯卧于拱形架上，取腰椎棘突旁正中切口，术前按双侧髂骨翼最高点连线定位。术中采取电视X线机透视定位。本组行开窗手术202例，半椎板切除80例，本组病例均见椎板间隙狭窄，不同程度的硬膜外脂肪消失和黄韧带肥厚，最厚者达12mm，且变硬，弹性差，椎间盘突出于神经根肩上型187例，肩前型60例，腋下型35例，均有侧隐窝狭窄或神经根管狭窄，与CT或MRI检查结果基本上一致。除去致压物后，扩大侧隐窝或神经根管，分离粘连，使神经根能滑动1cm。彻底止血后用生理盐水500ml、地塞米松10mg、庆大霉素16万U做深部冲洗（用硬膜外穿刺针置入椎间隙接50ml注射器冲洗）使用自体脂肪片置于椎板开窗处或用几丁糖2ml注射到神经根周围，关节突切除大于1/2者常规植骨，有经济条件者选用异体骨，减少创伤，缩短手术时间，常规使用橡皮片引流24h，术前30min，及术后3天使用抗生素预防感染，首选先锋V或妥布霉素，卧硬板床休息2～4周，术后24h开始作下肢抬高训练 ［1］ ，先行被动后主动直腿胎高练习，2～4周开始腰背肌锻炼，未植骨者2周下床，植骨者1个月下床，均需带腰围保护3个月，少坐、少走、少站，避免向前弯腰，1年内不参加重体力劳动。门诊随访3年。
1.3 疗效评价 采用Prolo腰椎术后功能评定标准 ［2］ 见表1。治愈:8～10分，有效:6～7分，无效:5分以下。
表1 Prolo腰椎术后功能评定标准评分 （略）
1.4 结果 本组282例患者均得到随访，随访时间最短9个月，最长3年零7个月，平均36个月。282例患者中，8分以上273例，5分以上5例，5分以下4例，优良率98.58%。
2 讨论
一般认为骨性侧隐窝为神经根向侧方延伸的狭窄间隙，其结构系由骨性组织和软组织围成。任何原因引起该部解剖通道的变化都可能导致其形态和容积的变化，可使神经根遭到嵌压并产生相应的临床症状和体征 ［3］ 。椎间盘突出、黄韧带肥厚主要的软组织性致压因素;而上关节突的退变增生、倾斜、内聚是引起侧隐窝狭窄的主要骨性致压因素。 陆裕朴等 ［4］ 报道在225例腰椎管狭窄中92.9%同时有椎间盘突出。该病主要症状常常是混合性，既有典型的坐骨神经痛，又有下肢间隙性跛行的特点。本组病例致压因素有:（1）侧方型椎间盘突出，使神经根受嵌压;（2）黄韧带肥厚;（3）侧隐窝上部骨质增生，相应椎板上缘及锥体后缘骨赘突向侧隐窝，嵌压神经根;（4）椎间盘退变，引起椎间关节增生使神经根受压，经全椎板或半椎板切除后，神经根得到减压。关于腰椎间盘突出合并侧隐窝狭窄症，过去不少学者主张采用半椎板或全椎板切除，以尽可能获得充分的暴露。通过本组患者手术治疗，我们有以下几点体会:（1）术前作血糖检查目的在于和糖尿病源性的跛行相鉴别，SR的术前均正常，术后1～3天升高，7～10天恢复正常，持续升高要警惕感染，（2）手术范围应该以既能方便去除病灶，解除神经根和马尾神经压迫，同时又尽可能保留隐定脊椎的骨和软组织结构为原则。（3）由于多数腰椎间盘突出合并侧隐窝狭窄症的病变和症状仅限于一侧，对此类患者，仅作椎板开窗或半椎板切除就能达到手术目的。即使对双侧旁侧型和中央型突出的病例，也可采取从症状较重的一侧入路，再根据手术需要作对侧减压，一般不作全椎板切除。（4）本病手术成败关键在于神经根的彻底减压。腰椎盘突出合并侧隐窝狭窄是一组既有椎间盘突出症状又有腰椎管狭窄症状的混合症候群，由于其临床表现复杂，缺乏特点，因此术前应详细询问病史，仔细进行体格检查，并综合分析各种影像学表现，以明确有无其它原因的卡压。对于伴有神经根管狭窄的病例，在摘除椎间盘组织后，应探查侧隐窝，对造成其狭窄的诸因素，如肥厚的黄韧带、肥大的关节突内侧部分及椎体后缘骨赘等，应一并切除，使侧隐窝扩大，并松解神经根周围的粘连，使之完全减压（游离度>1cm）。（5）腰椎间盘突出合并椎管狭窄手术疗效不满意，其原因多在于忽视了对侧隐窝的充分减压 ［5］ 。Mcaffee ［6］ 对10例手术失败者做CT检查发现7例遗留严重侧隐窝狭窄。因此作腰椎间盘突出髓核摘除术同时，必须结合影像学检查及术中所见，常规探查神经根通道———神经根管，使之彻底减压、松解，并力求做到保持脊柱的稳定性。（6）我院采用地塞米松及庆大霉素、大量生理盐水深部冲洗，减轻患者术前局部化学性炎症，有利于术后消除症状，有效预防椎间盘炎。
参考文献
1 贾连顺，程黎明.再论腰椎间盘突出症诊断中的误区.中国脊椎脊髓杂志，2000，1:5-7.
2 Prolo DJ，Oklund SA，Butcher M.Toward uniformityin evaluating results of lumbar spine operations.A paradigm appolied to posterior lumbar inˉterbody fusions.Spine，1986，11:601-606.
3 贾连顺，李家顺，张文明.关于腰椎侧隐窝狭窄症的探讨.上海医学，1989，12（1）:24.
4 付万有，刘经伦，刘彦荣，等.手术治疗腰椎间盘突出合并椎管狭窄20例分析.骨与关节损伤杂志，1992，7:225.
5 李新奎，王全平，朱锦宇，等.腰椎间盘突出合并椎管狭窄症手术失误及再手术治疗.中华骨科杂志，1997，17:315.
6 Mcafee PC，Lubicky JP，Werner FW.Computed tomography in degeneraˉtive spinal stenosis.Clin Orthop，1981，161（3）:221.
作者单位:621000四川省绵阳市骨科医院