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1 资料与方法
1.1 一般资料 手术治疗组（手术组）41例中男26例，女15例，年龄38～79岁，平均61岁;有高血压病史21例。术前按意识状态临床分期:Ⅰ期9例，Ⅱ期13例，Ⅲ期9例，Ⅳa期5例，Ⅳb期4例，Ⅴ期1例。头颅CT显示:基底节出血31例，皮层下出血4例，丘脑出血6例，其中破入脑室9例（丘脑出血6例，基底节出血3例），中线结构移位23例。平均出血量54ml（最多130ml）。
保守治疗组（保守组）33例中男20例，女13例，年龄39～82岁，平均61.2岁，有高血压病史20例。按意识状态临床分期:Ⅰ期10例，Ⅱ期8例，Ⅲ期8例，Ⅳa期3例，Ⅳb期2例，Ⅴ期2例。头颅CT显示:基底节出血28例，皮层下出血2例，丘脑出血3例，平均出血量48.8ml。
两组性别、年龄、出血量经统计学分析差异无显著性，按意识状态分期同级别进行比较。
1.2 方法 保守组:保持安静，卧床休息减少探视，注意水电解质平衡及营养补充，必要时给予鼻饲，酌情用20%甘露醇脱水降颅压，青霉素抗感染，西米替丁及洛赛克等防治应激性溃疡，β-七叶皂苷治疗脑水肿并抗自由基，必要时控制血压。手术组:在保守组治疗的基础上加用锥颅血肿吸取术。以头颅CT片所示血肿中心点为靶点，用筛板式简易定向尺确定穿刺点，常规消毒皮肤，铺无菌洞巾，用2%利多卡因3～4ml逐层浸润麻醉穿刺点头皮（昏迷较深者可免）。由助手固定好病人头部和肢体，以防乱动。术者用左手固定病人头部穿刺点，右手持颅锥垂直向下刺破头皮各层软组织和加压锥通颅骨，当有落空感时即可停锥。将导丝由颅锥一侧槽内放入颅内，左手固定导丝，右手将颅锥缓缓退出颅外，将去针芯的穿刺针套在导丝外面缓慢地插入颅内和停于脑外，随即拔出导丝和置入圆钝头针芯，用穿刺针刺破硬脑膜后按预定深度向血肿腔内垂直进针，边进针边拔出针芯观看有无瘀血涌出。一旦有瘀血流出，或进针到预定深度仍未见瘀血流出时，可用注射器轻轻抽吸至抽出瘀血，才告穿刺成功。经多方位反复抽吸至不能再抽出瘀血，且抽出的总血量已达85%以上时即可拔针 ［2］ ，若一次抽吸达不到消除血肿目的时，可通过穿刺针向血肿腔内缓慢注入尿激酶1～2万U/次，再将硅胶管经导丝导入血肿腔内，夹管4h后开放引流，直至抽出血量达85%以上时即可拔管。
1.3 疗效评价 两组分别观察病死率，随访半年观察日常生活能力（ADL）。ADL 1 :完全恢复社会生活;ADL 2 :部分恢复社会生活或可独立进行家庭:生活;ADL 3 :家庭生活需人帮助，拄杖可行走;ADL 4 :卧床不起，但保持意识;ADL 5 :植物生存状态。
表1 两组疗效比较 临床分期（略）
1.4 统计学方法 采用U检验，P<0.05为差异有显著性。
2 结果
2.1 疗效 手术组病死率（22%）明显低于保守组（51.5%），U=2.58，P<0.05。预后优良率（ADL 1～3 ）手术组优于保守组，其中两组临床Ⅰ～Ⅱ期对比分别为90.9%和61.1%，U=2.25，P<0.05;临床Ⅲ～Ⅳa期对比分别为76.9和9.1%，U=2.97，P<0.01。手术组丘脑出血6例中3例死亡，皮层下出血4例均达ALD 1 水平。见表1。
2.2 血肿吸收率 术后1周内复查CT示残余量为20%～40%，10日以上复查示血肿均接近或全部吸收。较保守治疗血肿提前2周左右吸收。手术组再出血4例，其中2例为超早期手术（发病4h之内），2例为过度抽吸（一次分别抽吸94%和90%）。保守组未发现再出血，但有3例发现原血肿扩大。
3 讨论
高血压脑出血由于发病突然，机体往往来不及代偿而致死亡。及时有效地清除血肿，可阻断其导致的恶性循环，挽救生命，改善预后。国内的李震中等 ［3］ 得出血肿吸收过程是一个自然的过程。对较大面积的血肿进行清除更有利于脑功能的恢复。本组采用CT简易定向对血肿进行抽吸，并且尿激酶溶解血块，取得显著疗效，术后CT复查证实、能较彻底清除血肿。由于操作简单，创伤极小，在床头进行，更易于被年老体弱者接受。筛板式定位尺定位，所有病例顺利刺中血肿。
本组结果显示:该方法显著降低了病死率（22%）与开颅术相比病死率25% ［4］ 相近创伤小，适应证宽。明显提高了患者的生存能力。Ⅰ～Ⅱ期和Ⅲ～Ⅳa期患者预后优良率（半年随访达ADL 1～3 水平）均优于保守组（分别为P<0.05和P<0.01）。手术组Ⅲ期9例，达ADL 1～2 者5例（55.6%），可见该法降低了患者的致残率。
关于手术适应证及时机:此项手术适应证广泛，几乎脑内各个部位的血肿达到一定容量，尤其是出现脑危象时均可考虑行定向手术清除血肿或行脑室外引流（如脑干出血 ［5］ ）。多器管衰竭、动脉瘤、动静脉畸形及全身有出血倾向者，则宜视为手术禁止证。对年龄>70岁或病势凶险，已有脑疝形成时，是否需紧急手术，主要取决于两个方面:一是自主呼吸是否已经停止，二是患者家属是否坚决要求抢救。因为该手术快捷，损伤较轻微，只要有希望就要努力。关于手术时机分为超早期（发病7h内）早期（发病48h内）延期（发病48h以后）手术，至今国内外尚无统一认识。本组病例中，25例在发病后24h内手术，其中5例在发病后4h手术，发病24～48h之内手术者8例，48h以后手术者8例。我们赞同超早期手术，因为超早期手术，不仅可以预防急性期再出血和脑水肿，还可减轻血肿对周围脑组织的损 伤。本组2例发病后4h手术者年龄为70和74岁，基节出血量分别为60ml和70ml，且均少量破入侧脑室，由于手术及时，疗效均较满意。笔者认为，接诊时只要手术指征明确，条件具备便立即进行手术，而不必过多强调手术时间的长短，但不宜短于4h，以减少再出血的可能。
锥颅术在非直视下进行，最大的问题就是再出血。我们体会，为避免再出血，一是不宜超早期进行（<4h），二是避免过度抽吸，三是抽吸速度不宜过快，遇有再出血，我们均行二次抽吸。此种情况共4例，死亡1例，ADL 4 1例，ADL 2 1例，ADL 1 1例。尚未发现第3次出血者。
参考文献
1 于新.立体定向血肿排空术治疗高血压性脑出血.国外医学·脑血管病分册，1993，1（3）;147-149.
2 粟秀初，孔繁元.现代神经内科急症学.北京:人民军医出版社，1999，82-83.
3 李震中，母成贤，毛俊雄，等.自发性脑出血血肿吸收速度相关因素的研究.中风与神经疾病杂志，1992，9（1）:15-16.
4 李景荣，郑立高.手术治疗高血压脑基底节出血的近期疗效.中国神经精神疾病杂志，1992，18（3）:166-167.
5 郭玉璞，王文志，李允德.中国脑血管病治疗专家论文集.沈阳:沈阳出版社，1995，224-239.
作者单位:712100陕西省杨凌示范区医院心脑血管科