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1 临床资料
1.1 一般资料 32例均为我院神经内科住院病人（治疗组），男22例，女10例，年龄39～81岁，平均62.3±11.4岁。其中原发性蛛网膜下腔出血（SAH）21例，原发性脑室出血4例，脑实质出血破入脑室系统7例。另选择同期住院病人21例（对照组），男12例，女9例，年龄41～79岁，平均64.1±8.9岁。其中原发性SAH11例，原发性脑室出血4例，脑实质出血破入脑室系统6例。
1.2 临床表现 头痛43例，呕吐31例，一过性意识丧失21例，嗜睡～昏睡9例，浅昏迷6例，肢体抽搐1例，眼球玻璃体下出血9例，肢体偏瘫13例，5例在病程的5～7天再次 昏迷，所有病例均出现脑膜刺激征。头颅CT检查:32例原发性SAH可见环池、外侧裂池、大脑纵裂池等部位高密度影，8例原发性脑室出血可见侧脑室积血或铸型、第三、四脑室高密度影，13例脑实质出血者除见基底节区高密度影外，还见到侧脑室或第三、四脑室高密度影。
1.3 治疗方法 所有病例按常规采用20%甘露醇和甘油果糖交替静滴，部分加白蛋白和速尿，原发性SAH和脑室出血者加用抗纤溶药和尼莫同等，3例原发性脑室出血者行侧脑室外引流。所有治疗组病例同时行腰椎穿刺术:取侧卧位，头部垫一薄枕，使头部矢状线与脊柱在同一个水平面上，头痛剧烈者先用20%甘露醇静滴，穿刺成功后测颅内初压，然后缓慢放脑脊液，每流出2～3ml，即注射生理盐水3～4ml，如此反复，每次置换15～20ml，然后去枕平卧4～6h，隔日1次，共3～5次。
2 结果
2.1 头痛与颈项强直持续时间 治疗组原发性SAH和脑室出血患者头痛即刻缓解，有的在治疗过程中头痛就消失，甚至安静入睡，可维持2～3天，脑实质出血破入脑室系统者头痛也可好转，但维持时间较短。颈项强直需持续6～7天才消失。有1例原发性脑室出血在颈软后再次颈项强直，经腰穿证实无新鲜出血或感染。对照组头痛持续时间长达7～14天，颈项强直持续时间达14天以上。
2.2 颅内压力变化 治疗组患者腰穿均为血性脑脊液，初测颅内压在240～370mmH 2 O，脑脊液置换3～5次后颅内压降为70～160mmH 2 O。
2.3 脑脊液恢复正常时间 治疗组经3～5次置换后脊液基本清晰。
2.4 并发脑血管痉挛（CVS） 治疗组无1例发生CVS，对照组5例在病程的5～7天发生CVS。
2.5 转归 1月后随访，治疗组中1例原发性SAH因再出血死亡，其余原发性SAH和脑室出血均未遗留肢体瘫痪，脑实质出血破入脑室系统者基本痊愈1例，显著进步3例，进步3例。对照组中原发性SAH因再出血死亡1例，因CVS死亡2例，其余原发性SAH和脑室出血均未遗留肢体瘫痪，脑实质出血破入脑室系统者显著进步2例，进步2例，死亡2例。
3 讨论
颅内高压是急性出血性脑血管疾病的常见症状，常引起头痛、呕吐、视乳头水肿，甚至发生脑疝，危及生命。因此降低颅内压力是治疗的关键。而CVS是原发性和继发性SAH最严重并发症，发生率达30%～90%，常引起严重的局 部脑组织缺血，甚至发生脑梗死，成为致死和致残的主要原 因 ［1］ 。脑脊液置换疗法有如下优点 ［2］ :（1）能迅速降低颅内压，减轻头痛、呕吐症状，缓解颈项强直，预防脑疝形成。（2）改善脑脊液循环，有利于脑脊液吸收，防止蛛网膜下腔粘连及正常颅压性脑积水。（3）通过脑脊液置换可清除蛛网膜下腔积血对血管壁的刺激以及血小板裂解释放出的血管活性物质，以防止CVS。（4）椎管内注入等量生理盐水可保持颅内压相对稳定，又能稀释血性脑脊液，减轻有害物质刺激。（5）脑脊液置换时间越早，剂量越大，SAH的并发症越少，治愈率越高 ［3］ 。所以，已有人提出蛛网膜下腔置管持续引流治疗SAH ［5］ 。至于该疗法是否发生脑疝问题，国内鞠洁等 ［4］ 认为SAH颅内压增高属弥漫性压力增高，腰穿后不会引起脑疝。脑实质出血破入脑室系统者只要病例选择妥当，不仅同样起到上述效果，还能引流血肿。本文无一例发生脑疝，治疗组也无CVS发生。
参考文献
1 梁树立，冯文峰，漆松涛.蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的药物治疗.国外医学脑血管疾病分册，1999，7（1）:26.
2 张瑞林，朱保佳，胡俊夫.脑脊液置换疗法治疗蛛网膜下腔出血71例.南通医学院学报，1996，162）:236.
3 徐宗荣，贾志慧，朱慧云，等.脑脊液置换合用尼莫地平治疗蛛网膜下腔出血的疗效分析.中风与神经疾病杂志，1998，15（5）:307.
4 鞠洁，孙希昌，徐忠信，等.蛛网膜下腔出血脑脊液置换疗法30例报告.中风与神经疾病杂志，1990，7（2）:79.
5 张道广，高成稳.蛛网膜下腔置管治疗蛛网膜下腔出血60例分析.医学理论与实践，2000，13（9）:545.
作者单位:226311江苏省通州市第三人民医院