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术后硬膜外镇痛具有可控性好、安全性高、并发症少、成本低等优点，目前已成为临床最常用的术后镇痛方法之一，但臂丛神经阻滞麻醉术后镇痛尚未引起重视;近10年来，一些研究已经提出将某种阿片类药物加入局麻药中进行臂丛麻醉，可提供长时间、有效的术后镇痛 ［1］ 。我们应用丁丙诺啡联合不同浓度布比卡因用于臂丛神经阻滞麻醉的病人，均取得较好效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
我们选用本院住院病人100例，所选病人一般情况好，年龄19～50岁，体重50～70kg，ASAⅠ～Ⅱ级，术前检查血常规、血小板计数、出凝血时间、肝肾功能、胸片、心电图等，无手术禁忌证，拟在臂丛神经阻滞麻醉下行锁骨、肩关节及上肢、手部骨科手术。 1.2 方法 采取斜角肌间隙法臂丛阻滞，由经验丰富的麻醉科医师实施，由专人评定效果。100例随机双盲法分为两组:组一和组二。术前用药均为鲁米钠0.1g、东莨菪碱0.15mg。组一臂丛神经阻滞麻醉用药为:生理盐水20ml+0.75%布比卡因10ml+丁丙诺啡0.15mg，组二臂丛神经阻滞麻醉用药为:生理盐水15ml+0.75%布比卡因15ml+丁丙诺啡0.15mg。两组病人术中麻醉效果均满意。
1.2.1 感觉神经阻滞时间
病人诉刺痛减轻为起效，记录起效时间（T 1 ）;完全无痛时，记录其时间（T 2 ）。
1.2.2 运动神经阻滞时间
臂丛阻滞后嘱病人以肩关节为轴外展上臂，以肘关节为轴屈曲前臂。当活动费力时为运动阻滞，记录其时间（T 3 ）。
1.2.2 恢复时间
当病人诉说切口有疼痛感时为开始恢复时间（T 4 ），感觉和上肢活动恢复如初则为完全恢复时间（T 5 ）。
1.3 镇痛评分
镇痛效果采用视觉模拟评分（VAS）法:0分，完全无痛;1～3分，轻度疼痛;4～5分，中度疼痛;5～10分，重度疼痛。
1.4 观察项目
（1）监测、观察和记录HR、RR、SBP、DBP、MAP、ECG、SpO 2（2）记录麻醉起效时间、维持时间、麻醉效果;（3）术后4h、8h、12h、24h、36h、48h各时间点的疼痛评分及病人的满意度;（4）观察恶心、呕吐、嗜睡的发生率及其它副作用。
1.5 统计学方法
采用SPSS10.0统计软件包分析，计量数据以ˉx±s表示，组间比较采用团体t检验，P<0.05为差异有显著性。
2 结果
2.1 两组病人性别、年龄、体重、麻醉时间和手术时间等差 异无显著性（P>0.05） 见表1。
表1 两组病人一般资料 （n略）
2.2 两组病人HR、RR、SBP、DBP、MAP、ECG、SpO 2 均无明显变化，差异无显著性（P>0.05） 见表2。
2.3 感觉和运动神经阻滞时间 两组间T 1 、T 3 差异无显著性（P>0.05），组一T 2 明显长于组二，差异有显著性（P<0.05）。
2.4 阻滞恢复时间 见表3。T 4 和T 5 ，两组间差异无显著性（P>0.05）。
2.5 两组麻醉维持时间、麻醉效果满意率 见表4。差异无显著性（P>0.05）;两组病人各时间点的疼痛评分差异无显著性（P>0.05）。
2.6 嗜睡、恶心、呕吐发生率 见表5。差异无显著性（P>0.05）;发生恶心、呕吐者多为女性，经对症治疗后好转。
表2 两组病人HR、RR、SBP、DBP、MAP、ECG、SpO 2 的变化 （略）
表3 两组病人感觉和运动的阻滞和恢复时间 （略）
表4 两组病人各时间点的疼痛评分 （略）
表5 两组病人嗜睡、恶心、呕吐发生率 （略）
3 讨论
丁丙诺啡属阿片受体激动--拮抗药，为苯巴因的衍生物，主要激动k受体，对μ受体也有部分激动作用，其镇痛效果约为吗啡的30倍，是哌替啶的300倍，且很少产生依赖性 ［2］ 。不少研究证实丁丙诺啡与局麻药间存在一定的协同作用。Viel ［3］等研究表明0.5%布比卡因40ml局麻药中加入50μg/kg的吗啡与相同局麻药中加入3μg/kg的丁丙诺啡行臂丛麻醉时，两组相比较，后者持续镇痛时间较前者延长接近2倍。Bazin ［4］ 等研究结果表明，局麻药丁卡因和卡波卡因中加入丁丙诺啡行臂丛神经阻滞后的镇痛时间较单独使用局麻药延长近三倍。
本研究对比观察0.25%和0.375%布比卡因联合丁丙诺啡用于臂丛阻滞的效果，结果表明此两种浓度布比卡因均达到完善阻滞效果，唯组ⅠT 2 稍长于组Ⅱ，而维持时间的差异无显著性，其阻滞程度也相似。麻醉后，组Ⅱ病人上肢的肌力较组Ⅰ明显减弱，且抬臂及屈肘时无力，说明 0.375%布比卡因仍可致运动神经部分阻滞，但均能进行指 令性深呼吸，SpO 2 值亦在正常范围，无明显膈神经及喉返神经阻滞迹象。术中和术后，两组均未发生明显不良反应和严重并发症。本研究中发现，女性术后恶心、呕吐的发生率明显高于男性，这与Sinclair ［5］ 等的研究结果一致。
因此丁丙诺啡联合0.25%和0.375%布比卡因溶液用于臂丛阻滞效果好，术中和术后止痛完善，可扩张局部血管，防止血管痉挛，减少局部肿胀，促进病人的术后恢复，且安全、有效、省时和低廉，值得在临床上推广应用。
参考文献
1 Santos AC，Arthur GR，Roberts，et al.Effect of ropivacaine and bupivaˉcaine on uterine blood flow in pregnant ewes.Anesth Analg，1992，74;62-67.
2 杭燕南，庄心良，蒋豪，等.当代麻醉学.上海:上海科学技术出版社，2002，942.
3 Viel EJ，Eledjam JJ，Dela Coussage，et al.Brachial Plexus block with oˉpioids for postoperative pain relief:comparison between buprenorphine and morphine.Reg Anesth，1990，12:215-216.
4 Bazin JE，Massoni C，Brnelle P，et al.The addition of opioids to local anesthetics in brachial plexus block，the comparative effects of morˉphine，buprenorphine and sufentanil.Anesthesia，1997，52:858-862.
5 Sinclair DR，Chung F，Mezei G.Can postoperative nausea and vomiting be predicted?Anesthesiology，1999，91:109-118.
作者单位:1529030广东省江门市白石正骨医院
2529000广东省江门市中心医院