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脊椎结核病灶清除与减压术可否选用硬膜外麻醉，至今国内外学者多视为禁忌证。我院自1974～2003年实施脊椎结核病灶清除与减压术硬膜外麻醉11634例，效果满意，手术安全度高，值得推广。
1 临床资料
11634例，男:女=1:2.4，最小年龄9岁，最大年龄70岁。病变部位:胸椎结核3612例;胸腰椎结核941例;腰椎结核7081例。胸椎及胸腰椎多以病椎体棘突间隙或邻近病椎椎体棘突间隙进针，腰椎以胸椎 11～12 及胸椎 12～ 腰椎 1 椎体棘突间进针，部分施棘突旁进针。预计硬膜外麻醉下实施脊椎结核手术12094例，实际穿刺操作11634例，占96.2%，穿刺失败460例，占3.8%，其中一次穿刺成功9482例，占81.5%。向头端方向置管11219例，向尾端方向置管415例。效果满意者11122例，占95.6%，术中需辅助镇痛剂及局麻药者226例，占2.8%，术中改用其它麻醉方法者186例，占1.6%。刺破硬膜53例，高平面阻滞47例，一次性截瘫5例，气胸116例，上述并发症经处理无后遗症及意外发生。
2 讨论
脊椎结核因多伴有后凸成角畸形，病变节段多脊柱稳定性差，节数多，呈跳跃分布，高位胸椎重度后凸成角，病灶处瘘管，局部感染等，若施病椎体及领近病椎体间隙穿刺，而可能导致结核及炎症扩散，故国内外麻醉界至今多视为禁忌证，目前普遍仍实施全身麻醉。我们认为全麻需复杂设备，麻醉后复苏及护理繁杂，收费高，并发症多，尤其是术中误伤脊髓及脊神经不易察觉，1968～1974年误伤脊髓11例，脊神经12例。为此我院自1974年始至今对脊椎结核11634例应用硬膜外麻醉下实施手术，实践证明，尽管多数病例已属晚期重症，基础体质差，但多可耐受，全身干扰小，操作简单安全，满意成功率可达96.5%，并发症少，易处理，且无后遗症，护理方便，住院时间短，负担减轻，并最大限度地提高手术安全度。1974年至今无一例误伤脊髓误伤，脊神经4例，但多轻度，3例完全或大部分恢复。因而我们认为目前硬膜外麻醉是脊椎结核病灶清除及减压术的最佳选择。 脊椎结核虽有后凸成角畸形的特点，但实际操作一般并无困难，一次穿刺成功率可达81.5%。但部分病例由于后凸成角畸形重，硬膜外腔间隙相对狭窄、加之炎症反应性水肿、增生与粘连等诸因素会出现置管困难及置管时出现异感。对出现置管困难者，可注入少量空气后均顺利置入。而对出现异感者，只要操作缓慢、轻柔，切忌粗暴用力过猛，则多可置入，对置管忌感强烈明显病列，应改行穿刺间隙为好，不宜强行。
因穿刺操作不慎，导致穿破硬膜53例，均放弃硬膜外麻醉，采用局麻强化或全麻或改期手术。其中42例随访2～11年，平均6.5年，结果无一例发生脑脊髓或继发椎管内感染，结果播散或受累病椎增加。发生高平面阻滞47例，35例经积极处理平面回落，监测稳定后继续手术，另12例改期。5例曾出现一次性截瘫，截瘫延续35min～4h后完全恢复，7日后全麻下施术。
术中误伤胸膜发生气胸116例。部分病例顿感气急，呼吸困难，立即高流量面罩给氧，胸膜精细修补后排气则多获缓解，术终再行残气抽吸，结果全组均未行紧急气管内插管，仅有26例延期，余皆安全完成手术方案。
综上所述，脊椎结核病灶清除与减压术硬膜外麻醉操作简单，效果佳，手术安全度高，应视为首选。
作者单位:130500吉林省结核病医院麻醉科