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1 资料与方法
1.1 一般资料 本组18例，其中男11例，女7例;车祸5例，摔伤13例;其中颈中型10例，头下型3例，基底型5例;年龄最小35岁，最大78岁。
1.2 治疗方法 患者入院后即行患肢骨牵引，老年患者可行患肢皮牵引，1周内手术，在硬膜外麻下，屈髓屈膝外旋位牵相复位后，将下肘保持在外展30°，内旋15°，C型臂透视见骨折复位满意后，做大腿外侧切口，从外后侧肌间隙暴露股骨大转子部，大转子下3cm股骨中线打入定位针，根据定位针在股骨颈中的位置，将平行导向器经其合适的定位孔，通过定位针暂时固定地股骨上，再通过平行导向器三角形排列的导向引打入3枚导针，中空钻头钻孔后中空丝锥攻丝，最后拧入3枚中空拉力螺钉，固定成功后关闭切口。
1.3 结果 颈中型10例对位对线良好，无螺钉松动，随访见骨折愈后良好，头下型3例对位对线好，有2例出现骨折端有明显间隙，1例78岁患者3个月后骨折端移位，改行人工股骨头置换，另1例53岁患者2个月后螺钉退出，改行全髋关节置换术。基底型2例出现颈干角变小，骨折愈合后有轻度行走痛。
2 讨论
2.1 选好病例、提高疗效 中空拉力螺钉在治疗股骨胫骨折中要产生固定效果，就必须使螺钉的螺纹部位全部通过骨折线至骨折远端，这样才能产生加压作用使骨折两端嵌紧 ［1］ ，所以对股骨颈头下型骨折患者，如果骨折远端长轴短于螺钉的螺纹部长度，则不宜用拉力螺钉固定，否则螺钉的螺纹部存在骨折线两端，使骨折端分离，失去固定作用。本组1例78岁头下型患者，中空拉力螺钉固定术后发现骨折远端太短，螺钉的螺纹部在骨折线两端，骨折线清晰可见，因存在侥幸，所以嘱卧床休息，但3个月后患者下地负重出现患肢疼痛，X线示骨折端稳位，考虑患者年龄及体质而改行人工股骨头置换术。另1例53岁头下型患者，中空拉力螺钉固定术后，骨折端忠无明显移位，但螺钉的螺纹部仍有小部分在骨折近端，因患者有胸部脊髓空洞征，患肢经常出现不自主抽动，给予皮牵引对抗效果不佳，术后2个月复查发现螺钉松动退出、骨折端移位，考虑患者原有疾病，而改行全髋关节置换术。在中空拉力螺钉固定股骨颈基底型骨折患者中，如果骨折线靠近粗隆间，最好改用动力髋等钉板类内固定物，以防出现髋内翻畸形。如果要用拉力螺钉则应增大进钉时的角度，尽量增加螺钉近端在皮质骨中行程，从而增强基对抗内收股产生的收缩应力。
2.2 正规操作，避免差错 中空拉力螺钉固定过程必须保证3枚螺钉平行进入，这样不但可避免螺钉在股骨颈中产生交叉而进入困难而且有利于骨折端加压 ［2］ ，所以操作过程中应使用配套的平行导向器，而不宜仅凭手感打入导针。在使用平行导向器时，应注意不要随意将定位孔的定位针与导针孔导针来组成三角形，定位针的作用是通过平行导向器上的菱行排列的不同定位孔，来调节3枚导针的位置，导针才是螺钉进入的方向，只有通过导针组成的三角形方向拧入螺钉，才能保证3枚螺钉的螺帽之间有一定空间，否则螺钉位置太近将导至螺帽相互碰撞而难以拧紧，甚至会使进钉部股骨皮质破裂而使内固定的稳定性减弱。本级1例股骨颈基底部骨折在固定时，由于是通过1枚定位针和2枚导针构成的三角形方向拧入螺钉，当加压拧紧螺钉时出现3枚螺钉之间骨皮质裂开，术后虽然延缓了下地时间，但随访中发现患者仍出现股骨颈颈干角变小。对于有骨质疏松症患者，螺钉尾部最好加用垫片，以防加压时螺钉帽陷入骨皮质而失出加压作用。
2.3 术后护理 中空拉力螺钉固定股骨颈骨折虽然较稳定，但与坚强内固定相比仍显不足，特别是股骨颈头下与基底型骨折。术后最好加穿丁字鞋，同时应避免盘腿、患侧卧等不利于骨折愈合的动作，尽可能延缓下地负重时间。本组1例股骨颈基底部骨折患者在6周时，未经X线摄片及医生的指导自行下地负重，结果出现患髋疼痛，X线示骨折远端向上有轻度移位，经患肢牵引制动后骨折虽然愈合，但仍遗留轻度髋内翻畸形。
总之，多枚AO中空拉力螺钉治疗股骨颈骨折是一种较好的方法，但临床使用过程中应注意选择合适的病例，术中遵守操作规范，同时不放松术后护理，这样才有利于中空拉力螺钉作用的发挥，从而取得最佳的临床效果。
参考文献
1 荣国威，翟桂花，高沂，等.骨科内固定.北京:人民卫生出版社，1995，139.
2 王良意，徐龙江，林宝康.空心拉力螺钉治疗股骨颈骨折14例体会.实用骨科杂志，2000，6（1）:33.
作者单位:454650河南省济源市第二人民医院骨科