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1 临床资料
1.1 一般资料 尿毒症合并消化道出血47例，男20例，女27例，年龄36～68岁，平均52岁，诊断慢性肾炎30例，肾盂肾炎8例，狼疮性肾炎4例，梗阻性肾病3例，糖尿病肾病2例。透析前出血37例，血液透析中或透析后发现出血10例。出血量24h低于500ml23例，500～1000ml14例，>1000ml10例。8例有出汗、心慌、血压下降等休克表现。
1.2 诊断 47例均符合慢性肾功能衰竭（尿毒症终末期）的诊断 ［1］ ，有明显呕血或/和黑便、便血，排除肝脏、血液系统及其他可引起消化道出血的疾病。化验检验血肌酐<500μmol/L6例，>501～1000μmol/L18例，>1000μmol/L23例。全部病例有酸中毒，45例有不同程度电解质紊乱。
1.3 内镜和钡餐检查 45例行胃镜检查发现胃粘膜广泛糜烂、出血23例;溃疡20例其中复合性溃疡10例，胃溃疡6例，十二指肠溃疡4例;贲门粘膜撕裂2例。胃镜发现活动性出血10例，5例用药物喷洒止血，3例经微波止血，2例高频电凝止血，治疗后出血都能停止。6例行上消化道钡餐发现胃、十二指肠溃疡各1例。6例行结肠镜检查4例有肠粘膜糜烂、溃疡、出血表现。
1.4 治疗及转归 尿毒症合并消化道出血47例，除按尿毒症常规处理外，全部选用法莫替丁或洛赛克、立止血、止血芳酸、止血敏、维生素静脉注射，口服凝血酶或云南白药，透析者注射鱼精蛋白和输注新鲜血浆;10例在内镜下药物喷洒或电凝等止血。40例出血停止，2例死于大出血，5例自动出院。血液透析24例，10例在透析中出血，且为大出血5例。24例行血液透析后随血肌酐下降，出血停止。
2 讨论
消化内科尿毒症合并消化道出血，临床较常见。病因复杂，病变多为胃肠道多部位病变，发病率高。主要病因有:（1）血液中的尿素弥散到消化道，在尿素分解细菌的作用下使胃肠道氨含量增加，胃肠粘膜损害引起糜烂、出血、溃疡 ［1］ 。（2）尿毒症时出凝血功能障碍，体内尿素、肌酐及胍类等毒素增多，影响血小板的粘附和生成减少，同时体内多种抗凝物质降低，抗凝作用减弱导致出血 ［2］ 。（3）胃泌素升高和高钙血症，致使胃酸升高。（4）尿毒症合并贫血，胃肠粘膜缺血，粘膜自身修复差。一旦发生消化道出血又可使肾功能损害进一步加重。本组病例中出血病因以炎症和溃疡为多，可能与胃镜检查溃疡检出率较高有关。如果病人情况允许应该采用内镜明确出血原因并给以相应治疗。有便血者做结肠镜检查时能发现结肠粘膜糜烂、溃疡。本组检查6例中发现4例有出血病变。尿毒症合并消化道出血原因复杂，针对不同病因采取相应治疗，对基础病尿毒症治疗是关键。降低肌酐、尿素氮及体内其他代谢产物，有条件进行充分合理的透析 ［3］ 。有出血时应行无肝素透析。本组病例血液透析后肌酐水平下降，消化道出血停止。针对尿毒症合并的上消化道出血，仍主要以制酸治疗（选用PPI或H 2 -RA），以降低胃酸。我们认为止血药的应用，因其多种凝血因子异常，应选用立止血、止血敏等。透析用肝素后而出血时，应注射鱼精蛋白对抗;输注新鲜红细胞和使用促红素，改善贫血及胃粘膜血液供应，加快粘膜修复。尿毒症并发上消化道出血在积极纠正肾功能的同时，采用有效的止血措施是降低病死率的有效手段。
参考文献
1 叶任高，沈清瑞.肾脏病诊断与治疗学.北京:人民卫生出版社，1996，548.
2 滕琰，赵岩.尿毒症患者血液透析前后凝血与纤溶系统的异常改变.黑龙江医学，2001，25（10）:734.
3 黄象谦.胃肠道疾病治疗学.天津:天津科学技术出版，199６．1180.
作者单位:443003三峡大学第一临床医学院宜昌市中心人民医院