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我科近4年采用CT导向小骨窗开颅清除幕上高血压脑出血46例，经临床观察效果满意。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组46例，男28例，女18例，年龄38～72岁，平均58.5岁，术前均有高血压病史。入院时血压最高者达225/180mmHg，一般在195～210/97～120mmHg。发病距手术时3h～5天，其中7h以内手术23例，7～24h手术16例，7例发病后内科保守治疗意识障碍加深或出现肾功能损害转为手术治疗。GCS评分:13～14分4例，9～12分18例，6～8分20例，3～5分4例。根据术前意识状态及神经症状严重程度，按Matsumoto标准 ［1］ 分级:Ⅰ级3例，Ⅱ级12例，Ⅲ级17例，Ⅳ级10例，Ⅴ级4例。所有病人全部经CT扫描明确诊断，基底节区出血29例，皮层下出血8例，丘脑出血破入脑室9例。出血量按多田公式计算:30～50ml12例，50～80ml23例，>80ml11例。去大脑僵直5例，一侧瞳孔散大28例，一侧肢体有瘫痪20例。
1.2 方法 局麻，术中心电监护。根据头颅CT进行三维立体定位，依据CT片提示的基线将CT片上显示血肿各层面前后径在相应的头皮上标出，选定血肿最大层面，以此层面血肿为中心点，确定手术入点。麻醉后，以确定的手术入点为中心，头皮作3～5cm直切口，沿切口线切开头皮，直达骨膜，用乳头撑开器撑开头皮各层，钻骨孔，扩大骨窗直径达3cm，十字切开硬膜，脑针穿刺血肿，见有陈旧性血液流出或有突破感，抽出血肿液态部分，可见脑压下降，沿穿刺通道用吸引器吸开脑实质造瘘0.5～1cm，逐渐深入直达血肿，通道用棉片保护，用吸引器帮助分开，尽量不使用脑压板，进入血肿后，细吸引器吸引血肿，清除部分血肿后，暴露会越来越好，四周脑组织自动将血肿挤入视野内，遇到部分血肿不能自动塌陷到视野时变换方向，大部分血肿清除后，向血肿腔冲洗生理盐水，冲出残余血块，并填塞双氧水棉片止血，遇有活动性出血，可在直视下彻底止血，整个过程借助深部照明和手术显微镜完成，术毕置一橡皮管于血肿腔内引流，术后24～48h拔出，9例合并脑室积血者，行对侧脑
室外引流，引流管于第3～5天夹闭拔出。
2 结果
手术时间40～65min，平均55min，所有病人术后12h复查头部CT除1例再出血外，其余血肿清除达90%以上，无明显再出血。手术后主要并发症:上消化道出血11例;重度肺部感染4例，死亡1例;血压高难以控制6例，其中再出血死亡1例;肾功能不全死亡1例;昏迷加深1例，自动出院后死亡。术后6个月按ADL分级:Ⅰ级9例（19.5%）;Ⅱ级19例（41.3%）;Ⅲ级9例（19.5%）;Ⅳ级3例（6.5%）;Ⅴ级2例（4.3%）;Ⅵ级4例（8.6%）。
3 讨论
3.1 手术特点 手术治疗高血压脑出血已有大量报道，但术式众多，至今尚无公认的治疗手段 ［2］ ，传统开颅手术创伤大，时间长，失血多，需全麻。所引起的损伤、水肿反应重，易发生脑疝死亡。立体定向有血肿排空及碎吸引术，创伤虽小但不能彻底清除血肿，达不到有效减压的目的，并且无法可靠止血，增加再出血的可能。使用CT定位局麻下小骨窗开颅血肿清除，硬脑膜和脑组织损伤小，并可直视下电凝止血，血肿清除后，脑组织下陷，脑搏动良好，能有效降低颅压，并且可靠止血，手术简便易行，安全有效，本组病人术后恢复按ADL评价Ⅰ～Ⅲ级占80.3%（37/46），Ⅵ级（死亡）占8.6%（4/46）。
3.2 手术适应证 高血压脑出血手术指征目前还没有一致意见，我们认为，从尽力挽救生命并保留和恢复部分病人的神经功能出发，只要有占位体征，意识状态逐渐恶化或颅内压增高的临床表现，在呼吸循环还未衰竭，又无手术禁忌证的情况下，应争取尽早清除血肿。
3.3 手术时机 对脑出血的病理生理研究表明，出血所致自体血在脑内引起急性病理损害中起关键作用的是血肿，其引起的继发性缺血和水肿的体积又可数倍于血肿的范围。血肿在出血后6h内引起病灶周的损害处于可逆状态，随后逐渐加重呈进行性改变，最终成为不可逆损害。另外，红细胞及其代谢产物可引起血管源性脑水肿 ［3］ ，及时和早期清除血肿不仅可逆转上述不良反应，而且可改善病人的神经功能缺损，因此主张高血压脑出血应早期手术治疗 ［4］ ，目前，早期手术的观点已被神经外科医师普遍接受，但做到有一定困难，本组病人只有23例在7h内手术，实践证明，只要尽快清除血肿，充分减压，术后并发症明显减少，功能恢复也较理想。
3.4 注意事项 （1）术前要积极争取时间，尽快开颅。（2）定位要准确，定位方法应简便可靠，手术应避开功能区，并能准确到达血肿。（3）操作应仔细轻柔，清除血肿时避免对脑及深部组织结构过度牵拉压迫，尽量不使用脑压板，进入血肿腔活动范围切忌过大，至血肿边界时，不可超出血肿界限，误吸或电凝正常脑组织或水肿带。（4）不得强行吸除血肿腔底部难以吸出的血块，以防出血。（5）如有活动性出血，应准确电凝出血处，创面渗血用双氧水小棉片压迫即可。（6）血肿破入脑室者应作脑室外引流术。
3.5 术后处理 术后必要的脱水降颅压及有效的血压控制，加强应激性消化道溃疡出血、肺部感染等全身并发症的防治，重视心肺功能的支持、营养支持、水和电解质平衡。 下列情况提示预后不良:（1）手术后血压仍高于160/100mmHg，应用利血平效果不佳。（2）起病急促，术前意识障碍严重，出现应激性溃疡者。（3）年龄大或伴有心、肺、肾等重要脏器功能不全者。（4）血肿波及丘脑进入脑室，充满第四脑室或中脑导水管堵塞者。（5）出血直接波及中脑、下丘脑，手术前后即有中枢性高热或去脑僵直者。
参考文献
1 Matsumoto K，Hondo H.CT-guided sterotaxic evacuation of hypertenˉsive Intracerebral hematoma.J Neurosurg，1984，61:440-448.
2 易声禹.脑血管疾病外科治疗与研究进展，国外医学脑血管疾病分册，1995，3:149-150.
3 KaumannHH，SchocherSS.Patholoy、pathophysiology and modeling.In:KaumannHH，ed.Intracerebral hematoma.NewYork:RavenPress，1992，12-21.
4 张延庆，严世清，伦学庆，等.重症高血压脑出血超早期手术治疗.中华神经外科杂志，1998，14（4）:237-239.
作者单位:430012湖北省汉口铁路医院神经外科