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肝硬化合并门脉高压所致的胃粘膜病变称为门脉高压性胃病（Portal Hypertensive Gastropathy，PHG）。单纯西药治疗疗效欠佳，为此，我院于1996年4月～2003年10月，中西医结合治疗PHG106例，并与随机分组的单纯西药治疗作对照观察，现报告如下。
1 临床资料
1.1 诊断标准 （1）肝硬化的诊断标准严格按照1990年全国肝硬化专题学术讨论会的诊断标准，根据临床特点，并经影像学诊断。（2）内镜下确诊为PHG，即内镜下表现为各种形态充血性红斑（尤其是蛇皮征、马赛克征、樱桃红斑等）和糜烂，伴有或不伴有出血。并按Tanoue分类为Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级。
1.2 纳入和排除标准 综合以上诊断标准，年龄24～75岁，无严重并发症。并排除门脉高压所致食管胃底静脉曲张破裂出血、肝昏迷、胃恶性病变等患者。
1.3 病例选择 146例患者随机分为治疗组和对照组，治疗组106例，男56例，女50例;年龄28～70岁，平均年龄（46.36±12.02）岁，病程1～16年，平均（5.52±1.96）年。肝炎后肝硬化52例，酒精性肝硬化28例，胆汁性肝硬化4例，隐源性肝硬化22例。肝功能Child分级:A级91例，B级14例，C级1例。胃镜下PHGⅠ级21例，Ⅱ级66例，Ⅲ级19例。对照组40例，男30例，女10例;年龄25～68岁，平均年龄（49.27±13.88）岁，病程1～20年，平均（5.78±0.88）年。肝炎后肝硬化22例，酒精性肝硬化10例，胆汁性肝硬化1例，隐源性肝硬化7例。肝功能Child分级，A级35例，B级5例，C级0例。胃镜下PHGⅠ级4例，Ⅱ级27例，Ⅲ级9例。两组患者性别、年龄、病程及肝硬化分型、Child分级及PHG分级方面差异均无显著性（P>0.05），具有可比性。
2 治疗及观察方法
2.1 治疗方法 治疗组服用加味四逆散:柴胡、枳壳、白芍、丹参、当归、厚朴、乌贼骨各10g，白及、田七、炙甘草各6g，每日1剂，水煎服，30天为1个疗程，连续2个疗程。对照组服雷尼替丁300mg/d，分2次口服，30天为1个疗程，连续2个疗程。两组均同时服用心得安10～20mg，每日3次，配合维生素、能量合剂、白蛋白等护肝及辅助治疗。
2.2 观察方法 每日观察记录病情变化及疗效，每半月复查1次肝肾功能、血常规，心电图，1个疗程后复查胃镜。1年内随访。统计方法用χ 2 检验及Fisher精确概率检验。
3 治疗结果
3.1 疗效判断标准 显效:疗程结束时，临床症状消失或明显改善，镜下胃粘膜按Tanoue分类，恢复好转程度超过1个等级以上。有效:疗程结束时，临床症状好转，镜下胃粘膜较前改善，但未能好转超过1个等级者。无效:疗效结束时达不到以上标准或病情加重者。
3.2 两组临床症状改善情况比较 治疗组显效73例，有效25例，无效8例，总有效率92.4%;对照组显效11例，有效16例，无效13例，总有效率67.5%。治疗组显效率、总有效率均高于对照组（P<0.05）。两组病人症状均有明显改善，治疗组症状改善优于对照组，差异有显著性（P<0.05）。
3.3 两组胃镜下胃粘膜改善情况比较 治疗组106例，显效72例（67.9%），有效30例（28.3%），无效4例（3.7%），总有效率为96.2%;对照组40例，显效12例（30.0%），有效18例（45.0%），无效10例（25.0%），总有效率为75.5%。两组比较差异有显著性（P<0.05）。治
疗组胃镜下粘膜恢复程度明显优于对照组。
4 讨论
肝硬化门脉高压病易并发上消化道出血，而且门脉高压性胃病（PHG）出血是肝硬化患者上消化道出血的第二位常见原因 ［1］ 。现代医学认为是PHG继发于门脉高压的一种以胃粘膜病变为主的病症，其发病机理与门脉高压的高动力循环有关，肝硬化门脉高压病人胃血流量增高一倍，粘膜下存在大量动静短路，使胃粘膜血流量显著减少，可使胃粘膜淤血呈暗红色、波纹状隆起，并可发生灶性糜烂，亦可使胃肠动力学发生改变，出现肠一胃返流、粘膜平坦糜烂、出血溃疡炎症，从而影响消化和吸收，削弱了粘膜的保护作用。另外门脉高压胃静脉血流受阻，毛细血管静脉压力增高、通透性增强、粘膜下水肿，氧和营养物质的摄取排泄、代谢产物发生障碍，使粘膜屏障受到破坏。这与中医学科说的肝气郁结，横逆犯胃，进而气滞血瘀，脉络瘀阻极为相似。门脉高压性胃病病标在胃，病本在肝。肝失疏泄，气机郁结而横逆犯胃，病位在“肝胃”，病理基础是“气滞血瘀”。因此，治疗门脉高压胃病，一方面要降低门脉压，另一方面减少攻击因子，增加胃粘膜屏障功能。临床上我们使用心得安降门脉压，预防门脉高压胃病导致胃粘膜出血 ［2］ 。同时联用中药，按胃病从肝论治的原则，采用疏肝和胃，活血化瘀的加味四逆散治疗。方中丹参、当归活血化瘀，可显著降低肝硬化门脉压力 ［3］ ，其机制可能为通过体液因素，降低门脉压力，丹参可通过抑制磷酸二酯酶提高细胞内cAMP浓度，对抗血小板聚集，促进纤维蛋白降解，降低血液高粘滞性，可抑制血液内血栓素（TXA 2 ）生成。促进前列腺环素（PGI 2 ）样物质的产生，从而降低门脉压力。同时，丹参可激活胶原酶，促进胶原蛋白降解，丹参与当归可阻断糖胺多糖类细胞外基质，促进胶原积聚，并使肝纤维化程度得到改善 ［4］ 。方中柴胡、白芍、枳壳、炙甘草疏肝理气、调节植物神经功能，促进肝功能恢复。厚朴、黄连辛开苦降，调和气机，有抗炎，杀灭幽门螺杆菌作用，可防止PHG患者胃粘膜慢性活动性炎症的发生 ［5］ 。乌贼骨、炙甘草和胃养阴，抑制胃酸分泌，保护胃粘膜。白及、田七具有止血、促进溃疡愈合作用，现代药理研究亦证实，白及、田七等止血药作用于凝血过程，能缩短出凝血时间，使局部血管收缩，亦能降低血管通透性，减低血流速度，促进血液凝固，从而达到止血目的。诸药合用共同达到疏肝理气、活血化瘀、和胃养胃、凉血止血的功效。 中西医结合治疗门脉高压性胃病，能更有效地促进PHG患者胃粘膜的修复和重建，提高PHG的治愈率。临床上心得安联用加味四逆散治疗门脉高压性胃病，疗效确切，副反应少，费用低廉，值得临床推广。
参考文献
1 于皆平.胃部疾病的诊断和治疗.北京:人民卫生出版社，2004，527.
2 陈玲玲，游旭东，魏金枝，等.门脉高压性胃病的诊断与治疗.中原医刊，2003，30（10）:3-4.
3 陶艳艳，刘成海.丹参及其化学成分抗肝纤维化作用机制研究进展.中西医结合学报，2004，2（2）:145-148.
4 杨桂林，陆玮伦，郑荣琴，等.丹参对肝硬化门静脉高压血流动力学影响的临床研究.中华肝脏病杂志，2001，9（2）:125-126.5 张万岱，徐智民.幽门螺杆菌研究的现状与展望.中国中西医结合消化病杂志，2001，9（6）:374.
作者单位:430022湖北省武汉市第一医院消化内科