维持性血液透析老年患者的观察和护理

　　我院血液透析室1999年6月～2004年6月共收治老年透析患者15例，现将观察和护理报告如下。

　　1 临床资料

　　本组为15例老年维持性血液透析患者，其中男9例，女6例，年龄60～88岁，平均（67.8±7.8）岁。原发疾病:慢性肾炎8例，糖尿病肾病3例，多囊肾3例，高血压1例。建立血管通路，临时血管通路，直穿桡动脉、足背动脉、肱动脉或颈内静脉插管;或应用钛轮钉行前臂桡动脉与头臂静脉吻膈术制成内瘘，内瘘成熟后应用。应用瑞典gambroAK-95型单人血透机，均采用碳酸氢盐透析，采用FreseniusF6透析器每周2～3次，个别每周1次，4～4.5h/次，血流量180～250ml/min，透析液流速500ml/min，脱水量0.5～2kg/次，肝素个体化、体内肝素20～30mg，追加肝素0～10mg/h。

　　2 观察与护理
   
　　2.1 心理护理 对于老年人患者来说，这个年龄本该是与家人团聚享乐晚年的时候，可因患病而打乱了生活，从而引起了一系列的心理问题。刚开始对医生的诊断和治疗表示怀疑，于是就转辗于不同的医院，不惜重金前去就诊，可当治疗一段时间后，又别无选择时则表现为愤怒，对现实的不满。随着治疗时间的延长，费用昂贵，家庭经济负担加重以及透析并发症的出现和血管通路的建立给患者带来的肉体痛苦，于是患者则表现为焦虑、忧愁、情绪低落、悲观失望、孤独无助、依赖性增强、脾气暴躁等。针对这些情况，血透室工作人员，首先要提高自身素质，有着较多学科的知识才能了解不同层次病人的需求，对病人态度和蔼、诚恳、语言亲切、视他们为自己的长辈，认真倾听他们的诉说，并给予恰当的安慰和鼓励。遇到意外情况要镇静不要慌张，对技术做到精益求精，尽量减少病人痛苦，以取得病人及家属的信任和配合，消除心理烦恼，增强生活自理能力，从事力所能及的有意义的活动 ［1］ 。
  
　　2.2 合理进食 由于本身慢性肾功衰患者存在多种营养素代谢紊乱，再加上老年患者胃肠消化吸收功能减退，血透时易丢失一定量的氨基酸和维生素，易导致营养不良。明显的营养不良可造成患者生活质量下降，贫血加重，“营养不良-炎症-动脉粥样硬化综合征”增高，心血管病事件增多，免疫力下降，感染增多，多种并发症发病增多，因此，营养问题成为影响血透病人预后的主要因素之一 ［2］  。针对这些问题，透析工作人员应向患者及家属说明合理膳食的重要性，讲解各种食物的营养含量。教会他们增加进食的技巧及饮食控制的方法。我们收集了有关饮食方面的资料，制订了一本有关血透患者饮食指导的小手册，发放给每位透析病人，同时让做得比较好的家属及病人进行经验交流，相互学习。只有做到合理的膳食，才能防止营养失调，又能防止液量过多，这样才能改善老年人的透析效果，提高生活质量，减少并发症，提高长期存活率。
   
　　2.3 循环呼吸系统的监测 慢性肾功衰病人由于代谢紊乱，营养失调，在长期透析过程中常常会出现各种并发症，其中以循环呼吸系统的并发症为患者第一死亡的原因 ［3］  。由于老年人心脏储备能力较低，呼吸功能减退，在某些诱因下易发生心力衰竭、肺部感染。老年透析患者大部分多伴有高血压，若透析时血液急速引出或超滤过多过快，可使有效循环血量减少，易出现一过性低血压，诱发心律失常，一旦出现低血压征兆，如面色苍白、出冷汗、打哈欠等，应迅速输入高渗葡萄糖及生理盐水，平时重视高血压的治疗，尽量避免或减少透析过程中急剧的低血压的发生;有呼吸困难、心律失常者，应由专人护理并进行心电监护和吸氧，严格控制输入液量;有急性肺水肿采取透析紧急脱水时，应严格监测血压，勤听肺部呼吸音，防止脱水过快，血容量骤减而休克。注意控制透析间期体重增加不超过2kg。由于老年透析患者高龄化，糖尿病、循环功能不稳定，对内环境的改变难以耐受，所以在透析时要选用生物相容性好的透析器，采用碳酸氢盐透析，血透开始时血流量150ml/min，逐步加大血液量，透析时间不宜过长，体内溶质改变不要太快。
   
　　2.4 保护血管通路 建立合适的血管通路是血液透析得以进行的前提也是提供充分透析的必要条件。在内瘘未成熟前选用颈内静脉双腔管置管来暂时过渡，直到内瘘成熟，在此期间严格无菌操作，以防感染。血管通路是透析患者的生命线。老年人皮肤弹性降低，脂肪肌肉层变薄，皮下组织松弛，血管硬化，管壁弹性小、脆性大，对穿刺针易松动、滑脱，故穿刺时除严格无菌操作外，应避免不成功反复穿刺，并避开动脉脉吻合口及静脉瓣。穿刺成功后，要固定好针头，防止脱落和松动，以免引起出血或渗血，应加强巡视，以便及时发现，及时处理。透极治疗结束时，用一无菌小纱垫按压穿刺点以防止出血，但仍有搏动为宜，若用力过度可阻断血流，导致内瘘闭塞。同时教会病人保护好血管，保持内瘘侧肢体的清洁，避免受压，如禁止测血压、输液等治疗，以延长其使用寿命。
   
　　3 讨论

　　随着社会科技及经济的不断发展，人们生活水平的提高，人类寿命亦不断延长，老年人群的比例提高。慢性肾功衰竭终末期的有效治疗，需采取肾移植或透析疗法。60岁以上的老年人在国内几乎已失去肾移植机会，而采用持续性非卧床用腹膜透析（CAPD）给病人及护理带来诸多的痛苦及不便。我们通过对老年血透患者的观察和护理，提出了以下一些临床注意事项。（1）血透技术的不断改进提高，容量控制的透析机，反渗装置的水处理，常规应用碳酸氢盐透析，使用高分子合成膜，如聚砜膜，其生物相容性好，血透的急慢性并发症少。（2）合并心脏病患者如有心律失常，则 常规床旁心电监护和吸氧。吸氧可改善一些与透析相关的低氧血症，也可减轻冠心病患者的缺血症状，对预防低血压和心衰也是有益的。（3）每次透析中的超滤量应在2kg/4.5h以下，透析期间体重不超过2kg，若保证每周2～3次，每次4.5h的充分透析，则血透并并发症少，患者饮食可不受更多的限制，且病人生活质量较高。（4）血透室的工作人员不但要有高度的责任心，过硬的穿刺技术，而且还应该严格执行无菌技术操作，消毒隔离制度和操作规程。尽量做到老年人血液透析时要低流量、低超滤、早透析、频透析，严防并发症的发生。

　　参考文献
   
　　1 庞宝珍，李林雪.最新透析疗法———专家解疑.北京:军事医学科学出版社，2002，164-165.
   
　　2 郑法雷.改进营养治疗、提高透析患者总体防治水平.中国血液净化，2003，11:588.
  
　　3 马鸿杰，刘梅.临床血液透析学.天津:天津科学技术出版社，2001，114-140. 

　　作者单位:641400四川省简阳市人民医院血透中心