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1 病因病机
上消化道出血（UGIB）的病因很多，引起UGIB的原发病达五十多种 ［1］ ，最常见的是消化性溃疡、各种胃炎、急性胃粘膜病变、胃癌和肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血（EVB）。本文对EVB所致UGIB在病因学方面的主要进展总结如下:肝硬化门脉高压时，导致食管胃底静脉曲张，血管暴露于粘膜下，并缺乏周围组织支持和保护，易破裂而大出血。过度劳累，粗糙食物的损伤，胃酸反流的腐蚀作用，以及腹腔压力增高等均可成为诱因 ［2］ 。过去认为“以内伤为主” ［3］ ，现在认为以“内伤与外感（气象与月亮盈亏）为主”。有学者认为“外感”（气象因素与月亮盈亏）是急性UGIB的基本诱因 ［4］ ，其机理可能与月相引起下丘脑垂体、性腺系统、激素等的变化有关;“饮食不节”则是急性UGIB的主要诱因。故UGIB的主要诱因是外感与饮食不节，其次为劳累过度、肝病日久和药物因素，因情志不和者占少数，而“无明显诱因”及多次反复出血者大多数与气象因素有关。在饮食因素中，酒类、辣椒、牛肉等可诱发出血 ［5］ 。EVB所致的UGIB属中医血证中的便血、吐血或呕血的范畴。中医认为UGIB是络伤血溢，是由饮食伤中，肝郁化火，劳倦内伤，脾胃虚弱，胃中积热，血溢胃肠而发病。多数学者认为引起络伤血溢的病机主要是“热”与“虚”。热者因于胃热、肝火、阴虚火旺，并由饮食不节、情志不和等诱发;虚者多因于脾虚、劳倦过度，久病等因素，致脾虚不摄，胃络瘀血等导致血来循经而外溢。吴氏认为以胃热脾虚为其基本病机，脾虚为本，胃热为标 ［6］ 。陈氏认为出血期间以火热为主，兼有不同程度的血虚表现，其主要病机是火热熏灼，迫血妄行 ［7］ 。周氏观察到UGIB患者的血液流变学异常，凝血与纤溶功能活跃，证实了中医“出血可致血瘀、血瘀可致再出血”的理论 ［8］ 。林氏等认为热灼胃络是首要病机，热邪主要有胃热、肝火和心火之别 ［9］ 。金氏等认为原发性肝癌所致UGIB的病机为肝郁脾虚，气滞血瘀，日久化热，热伤脉络，热瘀毒互结，热血妄行，属本虚标实 ［10］ 。
综上所述，EVB的主要病机是疫毒蕴肝，病损及络。多因久患肝瘟，病久失治;或因疫虫（血吸虫等），侵及肝体，治之不当;或因嗜酒过度，酒毒伤肝，皆可导致病邪壅于肝脏，肝络阻滞，肝病及胃，食管及胃底络脉受阻，久郁破损，血溢脉外而致便血、吐血或呕血。
2 中医治疗
EVB所致的UGIB出血量大、来势凶猛、病情危急，中医认为“急则治其标”，故止血为第一要素。治法常见的有收敛止血、祛瘀止血、清热止血、清肝止血、益气止血等。笔者将近十年来中医治疗EVB的现状分述如下。
2.1 单方及验方 袁叶 ［11］ 等治疗肝硬化门脉高压性上消化道出血28例，所有病例应用大黄粉2g、白芨粉4g、每天3次冲服;10%GS500ml+垂体后叶素20U、静脉滴注，每日1次;Cimetidim0.2g+0.9%NS20ml，静注，每6h1次;结合输血输液、白蛋白、利尿剂等综合基础治疗，结果28例中有效24例，有效率为85.8%，无效4例占14.2%，袁氏还强调有学者提出中医治疗UGIB单方、验方疗效优于辨证施治。卢荣奎 ［19］ 用生大黄治疗肝硬化门脉高压性上消化道出血14例获满意疗效，治法是在辨证论治的基础上加用生大黄每天20g水煎服，肝昏迷者鼻饲给药，血止后予小剂量生大黄及中药巩固治疗2个月，结果8例在服药后5天内黑便呕血停止，最短48h，3例黑便7天消失，3例效果不明显，有效率为71%，其中有4例肝昏迷患者2例神志转清出院，2例死亡。 ［24］对《番泻叶治疗上消化道出血临床应用》一文验证:收治56例（其中EVB1例），治法:5%番泻叶煮沸液100ml一次性胃镜下病灶面喷洒（制作:250ml自来水加番泻叶5g，微火煮沸至100ml过滤），结果:有效率100%，止血时间最短半天，最长3天，平均两天半，比其他止血剂快2～3倍。魏湛春 ［25］ 应用冰冻紫黄液治疗急性上消化道出血80例，总有效率为95%，大便潜血试验转阴时间平均（108.0±24.4）h，分析认为经胃管给药收效快。方法:将紫黄液（由紫珠草、大黄组成）放入冰箱（30℃～40℃），每次洗胃经 胃管注入胃内500ml，同时协助患者向右转动体位，使药液与各部位接触，随即抽出，反复2～3次，然后再注入200ml保留胃内，每天1～2次，血止后再继续治24h，拔出胃管后改为口服50ml，每天4次。
2.2 中药复方及针剂 伯运宽 ［20］ 应用龙胆泻肝汤为主治疗急性UGIB100例效果显著，治疗组100例（其中EVB5例）痊愈91例（91%），显效6例（6%），有效1例（1%），无效2例（2%）;对照组100例痊愈54例（54%），显效17例（17%），有效15例（15%），无效14例（14%），治疗组疗效高于对照组（P<0.01）。伯氏把急性UGIB辨证分为胃热、肝炎和脾虚等三证型，文中证实龙胆泻肝汤对此三证型均有疗效，其基本方为:龙胆草12g，黄芩12g，当归12g，五倍子15g，白芨15g，紫珠草15g，田七3g，法夏10g，乌贼骨20g，制大黄3～6g。每天1剂水煎服。周锦 ［23］ 应用泻火祛瘀健脾法治疗上消化道出血40例，治疗组40例（其中EVB2例），临床治愈34例，显效2例，有效2例，无效2例;对照组32例（其中EVB1例），临床治愈20例，显效3例，有效4例，无效5例。李裕怀 ［22］ 应用三黄泻心汤加味治疗上消化道出血50例（其中EVB1例）取得较好的疗效，临床治愈39例，显效7例，有效2例，无效2例。刘勤社等 ［21］ 等应用秦岭止血散治疗上消化道出血250例疗效较佳，治疗组250例（其中EVB12例）应用秦岭止血散（红三七2份、地榆1份）每次3g，每天3次口服以1周为1个疗程，痊愈228例，显效4例，有效0例，无效18例，总有效率为92.8%;对照组81例（其中EVB7例）应用云南白药每次0.5g，每天4次口服以1周为1个疗程，痊愈64例，显效1例，有效0例，无效16例，总有效率为80.2%。刘氏等分析认为治疗组对消化性溃疡、慢性胃炎所致出血疗效较好，胃癌、食管静脉曲张破裂所致出血疗效较差。谢强、马凌［15］ 等用云南白药治疗肝硬化致上消化道出血48例，96例随机分为两组，中药治疗组48例止血显效36例，有效8例，无效4例，总有效率为91.7%;西药对照组48例止血显效33例，有效9例，无效6例，总有效率为87.5%，组间比较差异无显著性（P>0.05）。吕颜彬 ［17］ 以云南白药伍用西药治疗UGIB29例（其中EVB3例），显效20例，有效7例，无效2例，总有效率93.1%，分析认为该法对消化性溃疡、胃及十二指肠炎疗效较好，急性胃粘膜病变次之，EVB因出血量大而疗效差。宋欣伟、骆永忠 ［16］ 等应用大剂量参附注射液辅助治疗EVB，对照组30例止血成功23例（76.7%），失败7例（23.3%）;治疗组27例止血成功26例（96.3%），失败1例（3.7%）。结果治疗组总止血成功率明显优于对照组（P<0.05）。丘和明、邱健行、刘国普、张惠臣 ［26］ 应用紫珠草静脉注射液治疗上消化道出血30例（其中EVB1例），方法:紫珠草静脉注射液12ml+5%～10%GS（或0.9%NS）250～500ml，静滴，每日1～2次，1周为1个疗程，痊愈30例（93.8%），有效1例（3.1%），无效1例（3.1%），总有效率为96.9%。李椿君 ［27］ 应用加味泻心汤治疗上消化道出血60例（其中EVB1例），治法:生大黄15g、黄芩、黄连、白芨、三七粉（冲服）各10g、乌贼骨20g，每天1剂，水煎分2次凉服。结果显效52例，有效6例，无效2例（其中EVB1例转外科手术治疗）。
3 结合胃镜治疗
3.1 胃镜下喷洒中药止血 此法对消化性溃疡、急性胃粘膜病变、食管胃底静脉曲张破裂出血及癌性出血有良好效果，可以达到快速止血的目的。临床常用的有复方五倍子液（五倍子、诃子、明矾）、纯五倍子液、复方苎麻根止血液（含苎麻根、白芨）、复方诃黄液（诃子、大黄、枯矾）、复方马勃止血液 ［28］ 等。
3.2 胃镜下注射中药硬化剂止血 陈庆仁、李湖潮、贺赐平 ［13］ 等胃镜下注射消痔灵治疗肝硬化食管静脉曲张出血32例获满意疗效，治疗组32例总有效率为90.63%，对照组32例（以5%鱼肝油酸钠为硬化剂）总有效率为87.50%，两组比较差异无显著性（P<0.05）。
4 中西医结合治疗
朱代生等 ［18］ 等应用黄及粉合甲氰咪胍治疗上消化道出血250例（其中EVB50例）并与单用甲氰咪胍治疗的250例（其中EVB45例）作对照，两组EVB者均静脉滴注垂体后叶素，结果治疗组250例，显效200例（80.0%），有效47例（18.8%），无效3例（死亡2例、1例手术治疗），总有效率98.8%;对照组250例，显效113例（45.2%），有效79例（31.6%），无效58例（其中52例应用黄及粉后72h出血停止，死亡4例、2例手术治疗），总有效率76.8%。死亡6例均为肝硬化患者。总有效率治疗组明显优于对照组（χ 2 =58.56，P<0.01）。武西芳、吴秀霞、党中勤 ［14］ 等应用止血散和清肠合剂及心得安片中西医结合治疗EVB80例，治疗组显效36例（45.0%%），有效34例（42.5%），无效8例（10.0%），恶化2例（2.5%），总有效率87.5%;对照组显效17例（21.8%），有效27例（34.6%），无效24例（30.8%），恶化10例（12.8%），总有效率56.4%。结果治疗组总有效率明显优于对照组（P<0.05）。
5 中医预防
尚建中等 ［12］ 等应用舒肝汤预防肝硬化食管静脉曲张破裂出血，经治血止1～2天后治疗组28例用舒肝汤水煎服，12周为1个疗程;对照组26例仅用必要的支持疗法如白蛋白、肝安注射液、口服益肝灵及维生素等，12周为1个疗程。结果用药2周后治疗组门静脉内径、脾静脉血流量显著下降，10周后门静脉内径、脾静脉内径、门静脉血流量、脾静脉血流量与用药前比较差异有非常显著性（P<0.01）;对照组各项指标用药前后差异无显著性。随访3年对照组再出血率和病死率均显著高于治疗组。
6 未来展望
综上所述，中医药对EVB有较好的临床疗效，中医药与现代医学技术相结合诊治本病取得了长足的进展，但也存在一些问题需要解决。在临床研究方面，针对EVB的研究资料并不多，开展研究的病例数量太少，结合胃镜治疗EVB方面的研究资料则更少，缺乏说服力。进行研究应该严格选择病例，采用足够样本，设置对照，遵循随机化、盲法以及均衡性等原则，通过统计学分析，使研究及研究结果更具说服力。此外，临床上疗效确切、给药方便、作用迅速的中药剂型有待进一步的开发。EVB是肝硬化门脉高压最严重的并发症之一，如何有效地控制大出血和预防反复出血是一个重要的课题。笔者认为如何充分利用消化内镜结合中医药解决EVB所致UGIB的危重症候将是中西医结合治疗EVB取得进展的突破点。
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28 李乾构，周学文，单兆伟，等.实用中医消化病学.北京:人民卫生出版社，2001，359.
作者单位:538021广西省防城港市中医医院消化内科