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1 高血压诊断进展
1.1 高血压诊断标准和分级 人类高血压水平是客观存在的，高血压的定义是根据大规模流行病学调查结果人为确定的，正如2003年欧洲高血压指南中指出血压水平与心血管疾病之间的关系是连续的，因此对高血压的任何数字定义和分类都是武断的。1971年Rose就曾指出“高血压是一个血压水平，超过此水平时，检查和治疗利大于弊” ［3］ 。我国根据不同时期国情于1959年、1974年、1979年和1999年先后4次制定过高血压诊断标准和分期 ［4］ 。1999年WHO将高血压定义为血压≥140/90mmHg（1mmHg=0.133kPa），1997年国际高血压协会（ISH），美国预防、检测、评价与治疗高血压全国第六次报告（JNC6）中，仍将高血压定义为收缩压（SBP）≥140mmHg，舒张压（DBP）≥90mmHg，1999年10月，中国高血压联盟参考1999年WHO/ISH的高血压处理指南，将高血压定义为:未服抗高血压药物的情况下，SBP≥140mmHg和（或）DBP≥90mmHg，并按血压水平分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级高血压，与既往的轻、中、重度高血压基本一致。2003年5月美国JNC7报告中将血压分为:（1）正常（SBP<120mmHg/DBP<80mmHg）;（2）前高血压期（120～139/80～90mmHg）;（3）高血压Ⅰ期（级）（140～159/90～99mmHg）;（4）高血压Ⅱ期（级）（≥160/100mmHg），不再列Ⅲ期（级）高血压 ［5，6］ 。以前把高血压分为最佳、正常、正常高限和高血压Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期（级），有时会产生混淆和误导。特别对正常高限，医生和患者易忽视，而最新的资料指出血压超过115/75mmHg后，血管性死亡的危险增加了，而且多数人到老年后会发生高血压 ［5］ 。2003年6月欧洲高血压指南中建议所有高血压患者的血压均应严格控制在140/90mmHg以下。
1.2 危险因素评价 单纯降压并不能完全保护与逆转靶器官的损害，因此必须重视干预患者同时存在的可逆转的心血管危险因素 ［7］ 。1999年中国高血压治疗指南 ［8］ 强调依据患者的心血管疾病危险因素、靶器官损害、并存的临床情况将患者分为低危、中危、高危和极高危4组，这样分组更有助于临床医师治疗高血压。1988年Reaven指出“X综合征”的概念，指同时存在高血压、中心性肥胖、血脂异常及高血糖，此外也被称为“胰岛素抵抗综合征”等 ［9］ 。目前学者们称之为“代谢综合征”（MS）。我国40岁以上人群MS患病率高达13.06% ［10］ ，而最新的调查 ［11］ 显示20～70岁人群MS患病率已上升至17.14%。有学者认为24h动态血压中有“杓”型变化者比无“杓”型变化者的高血压患者心脑血管并发症发病率明显降低，非“杓”型高血压可作为发生靶器官损害的预测指标 ［7，12，13］ 。血压负荷>25%是心脑血管病发生的危险信号之一 ［14］ 。
2 高血压治疗现状
2.1 高血压治疗原则 （1）立即采取非药物治疗措施;（2）高危和极高危的患者立即开始药物治疗;（3）定期随访;（4）终身治疗;（5）用药原则为小剂量联合治疗+控制心率（一般认为60次/min左右）。
2.2 高血压治疗目标 降压治疗的最终目标阻止血管病变的发生、发展和降低心血管事件的发生率和死亡率［15］ 。美国最新的高血压临床指南JNC7中制定了治疗高血压的新目标为一般成人降压的目标<140/90mmHg;糖尿病或肾病患者的目标<130/80mmHg，并强调要把重点放在控制收缩压，因为多数患者收缩压控制恰当后，舒张压亦能降到可接受的水平。
2.3 高血压的非药物治疗 （1）限盐（<6g/d）;（2）体重指数（BMI）<24kg/ m 2 ;（3）限酒;（4）戒烟;（5）规律运动;（6）平衡膳食;（7）心理平衡。
2.4 高血压的药物治疗
2.4.1 药物治疗应建立在非药物治疗的基础上 非药物治疗贯彻的好坏直接关系到降血压药物的疗效。
2.4.2 药物治疗原则 （1）小剂量开始;（2）联合治疗;（3）避免频繁换药;（4）24h平稳降压;（5）个体化治疗。
2.4.3 降压药物的种类 目前有临床试验证据表明可有效降压并减少心血管并发症的常用药物有血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、β受体阻滞剂（BB）、钙通道拮抗剂（CCB）和噻嗪类利尿剂。由于在大规模临床研究中发现α受体阻滞剂可以增加心力衰竭的发病，目前已经不推荐其作为降血压治疗的一线用药 ［16］ 。WHO/ISH2000年根据ALLHAT的结果将其降为二线降压药物 ［17］ 。
2.4.4 降压药物及复方制剂 目前较常用的降压药物见表1，复方制剂见表2。
2.4.4.1 利尿剂 对于轻、中度高血压，尤其是老年性收缩期高血压和心力衰竭伴高血压的疗效肯定，因而长期以来一直是抗高血压治疗的一线用药，数十年未出现新的化合物，疗效好，价格低廉。
2.4.4.2 BB 适用于轻、中度高血压，尤其是合并有心绞痛、心肌梗死后的高血压患者或心室率较快（静息心率>80次/min）的中青年患者，为传统一线药物，开发难度大。该药一直是美国高血压预防、监测、评估和治疗联合专家委员会推荐的首选降压药物 ［18］ 。
表1 常用口服降压药物（略）
表2 常用复方制剂（略）
2.4.4.3 CCB 适用于各类的高血压患者，尤其适用于高血压合并冠心病心绞痛、肺心病、周围血管疾病、老年高血压、糖耐量异常、肾脏损害的患者。STONE，Syst-China，ELSA等试验均证明CCB是有效和安全的，CCB减少卒中的效果优于其他类，且兼有抗动脉粥样硬化的作用。
2.4.4.4 ACEI 是安全和有效的降压药物，可用于治疗各种高血压，ACEI通过减少血管紧张素Ⅱ、抑制激肽酶使缓激肽降解减少而降低血压。该类药物能有效改善心力衰竭预后、延缓糖尿病肾病和高血压肾病的进展、逆转左室肥厚，在降低血压的同时不影响心率、血糖及血脂的代谢，尤其适用于高血压伴有左室肥厚、左心功能不全或心力衰竭、 心肌梗死后心室重构、糖尿病伴微量蛋白尿、高血压患者伴有周围血管病或雷诺现象以及抑郁患者。ACEI与噻嗪类利尿剂合用无需常规补钾。
2.4.4.5 ARB ARB是最新使用的一类降压药物，其适应证与禁忌证同ACEI。适用于对ACEI不能耐受的患者。与ACEI相比，ARB具有可以从受体水平完全阻断各种途径生成的血管紧张素Ⅱ的作用。
2.4.4.6 复方制剂 主要有复方降压片及北京降压0号等，优点是药物的正确配伍可达到协同或叠加作用，增大疗效，减少副作用。缺点是不适合个体化治疗。
2.4.5 降压药物的选择 大约70%的高血压患者需要采用2种或2种以上的降血压药物才能将血压控制在目标水平以下。美国JNC7指南推荐首先使用利尿剂，单用或（和）其他类抗高血压药联合，作为多数患者的初始用药。
2.4.6 高血压药物治疗步骤 以小剂量起始，逐渐增量;以单药起始，逐渐增加药物种类。
2.4.7 特殊人群的高血压治疗方案 （1）老年高血压:65岁以上的老年人中2/3以上有高血压，老年人降压治疗强调平缓降压，应给予长效制剂，对可耐受者应尽可能降至140/90mmHg以下，但舒张压不宜低于60mmHg，否则是预后不佳的危险因素。（2）糖尿病:常合并血脂异常、体位性低血压、肾功能不全、冠心病，选择降压药应兼顾或至少不加重这些异常。（3）冠心病:高血压合并冠心病的患者发生再次梗死或猝死的机会要高于不合并高血压的冠心病患者，它们均与高血压有直接关系，应积极治疗。在1997～2003年完成的INVEST（JAMA2003，290:2805-16）研究显示 ［19］ ，伴有冠心病的高血压患者，不论选用BB还是CCB作为控制血压的一线药物，最后结果是一样的。（4）脑血管病:对 于病情稳定的非急性期脑血管病患者，血压水平应控制在140/90mmHg以下。急性期脑血管病患者另作别论。（5）肾脏损害:血肌酐<2.5mg/dl，首选ACEI，因其对减少蛋白尿及延缓肾脏病变的进展有利;血肌酐>3mg/dl应停用AˉCEI，可选择钙拮抗剂、α受体阻滞剂、β受体阻滞剂。伴有肾脏损害或有蛋白尿的患者（24h蛋白尿>1g），控制血压宜更严格。（6）妊娠高血压:因妊娠早期的血管扩张作用，在妊娠20周前，轻度高血压的患者不需药物治疗，从16周至分娩通常使用的较为安全的药物包括:甲基多巴、β受体阻滞剂、肼苯哒嗪（短期、急诊使用）。
2.4.8 高血压危象和急症的识别及处理 高血压危象和急症指明显血压增高伴有急性靶器官损害（如脑病，心肌梗死，不稳定性心绞痛，肺水肿，子痫，脑卒中，头颅创伤，致命性动脉出血或主动脉夹层） ［20］ 。此外，若舒张压>130mmHg和（或）舒张压>220mmHg，无论有无症状都应视为高血压危象，均应立即给予降压治疗，根据情况采用静脉或口服给药。见表3。
表3 高血压危象常用药（略）
心血管危险因素（血压、血脂、血糖的异常）参与了心脑血管病的发生发展，只有加强对危险因素的控制才能更好地减少心脑血管事件的危险。目前可选用的降压药物种类很多，多数患者经合适的联合治疗可以达标，确实顽固的可考虑增加第4甚至第5种降压药（或者替代原治疗方案中某种降压药）联合治疗，以求血压达标［21］ 。虽然至今尚有许多人希望从发病机制来选择更佳治疗方案，但因高血压病的病因不详，尚有少数或者降压治疗的效果差，有的因为靶器官损伤或不良反应不能达标，对这类患者不能要求过高，只要能使血压稍降对患者也是有利的。
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作者单位:311215浙江省杭州市萧山经济技术开发区医院心内科