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1940年Kuntscher介绍髓内钉技术，创立了髓内夹板的生物力学原则，并逐渐发展，在临床上得到广泛应用。目前，对于大部分股骨干骨折通常选择带锁髓内钉固定治疗 ［1］ 。我院从1999年5月～2003年12月采用带锁髓内钉治疗股骨干骨折68例，取得满意临床效果，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组68例，男52例，女16例;年龄22～70岁;新鲜骨折63例，陈旧性骨折5例，闭合性骨折65例，开放性骨折3例;骨折部位中上段28例，中段25例，中下段15例;切开复位29例，闭合复位39例，均使用静力型带锁髓内钉，顺行穿钉。
1.2 手术体位 （1）切口:从大粗隆顶点至髂翼水平行直切口长约7～10cm。（2）进针点:触及大粗隆顶点，在其偏内后侧即梨状窝进针。（3）导针置入:通过这个孔道插入圆头导针并将其推进，通过骨折端至股骨髁上1～2cm处。（4）扩髓:用扩髓软挫沿导针扩髓，由细至粗，8mm开始并以0.5mm递增扩大，以最狭处不能小于原厚度的1/3为标准。（5）更换导针:扩髓满意后，沿圆头导针，插入一硬质塑料套管直至髓腔远端，拔出圆头导针，更换直头导针。（6）置钉:一般选细于扩髓器1mm髓内钉，将髓内钉与连接器固定后置入。（7）置锁钉:将瞄准器与髓内钉牢固的固定在一起，调整瞄准器长度与髓内钉钉孔处长度一致，置入远近端锁钉。（8）缝合切口。
2 治疗结果
本组病例经过6～19个月的随访，所有病例骨折均愈合，愈合时间3～10个月，平均6.5个月，无感染发生，其中1例断远端锁钉一枚，2例股骨中下段骨折向外成角约10°，最终结果评定采用JOHNER WRUH评分标准 ［2］:优55例，良11例，优良率97.06%。
3 讨论
3.1 适症证和禁忌证 由于带锁髓内钉在骨折远近端加用锁钉控制，可有效防止重叠及旋转移位，因而使髓内钉应用范围明显扩大 ［3，4］ ，适用粗隆间以下、距膝关节间隙9cm以上的各种类型骨折，但大小粗隆必须完整、无骨折及病理改变。青少年骨骺未闭合的禁用，髋部皮肤条件不好的慎用。
3.2 手术时机的选择 关于髓内钉治疗开放性及闭合性骨折的最佳时机仍有争论。我们选择的时机还是在伤后1～2周内施行手术。原因是（1）骨折部位血肿已经机化;（2）皮肤或软组织损伤已愈合;（3）手术创伤之前，骨折部位的血运已经增加;（4）降低了脂肪栓塞的发生危险。本组有1例开放性骨折急诊手术，另外2例清创后牵引。
3.3 手术操作时的注意事项 我们通常选择仰卧位，更有利于对病人术中的观察，为麻醉师提供了方便，特别是对严重损伤的病人。进针点应在梨状窝，即比传统技术稍偏内，偏外易造成内侧小粗隆部位骨质变薄、劈裂;偏内多了则易造成股骨颈基底骨折。导针插入后须通过X线透视正侧位以确保导针居中，以免导针偏心，导致远侧骨折段偏心扩髓，使骨折部位造成过度的粉碎或者随后引起的骨皮质劈裂。安装远端锁钉仍有一定困难，操作时不能强加外力使框架扭曲，皮肤软组织切口宜稍大，插入套管筒时要无阻力，一旦失败，需借助C臂机X线机透视。
3.4 术中扩髓与否 本组病例均扩大髓腔后置钉，我们认为扩髓有以下几个优点:（1）扩髓后使髓腔内径更加一致，有利于钉与髓腔匹配，增加接触面，有利于骨折固定的稳定性;（2）扩髓后产生骨屑相当于内植骨;（3）特别是对于陈旧性骨折，扩髓后启动新一轮创伤修复机制，使组织释放骨活性物质，有利于骨愈合。当然扩髓也存在缺点:（1）产生的热量可造成骨坏死;（2）增加脂肪栓塞的可能;（3）暂时破坏髓内血供，使骨皮质变薄;（4）增加时间和出血。
3.5 静力与动力固定 本组病例均作静力型固定，未作动力型，主要是没有足够的经验。本组病例中有12例在术后3～5个月复查时发现骨折端有吸收，取出远端或近端锁钉改为动力型后愈合，可能轴向压力有利于刺激骨愈合，尚需进一步探讨和比较。静力型固定不仅适合任何类型骨折，而且也不会因隐匿骨折而移位，固定牢靠。
总之，带锁髓内钉固定骨折为中轴固定，所承弯曲应力为零，不存在应力遮挡作用，骨痂质量高，提高骨折愈合率，值得推广应用。
参考文献
1 卢世壁.坎贝尔骨科学.济南:山东科学技术出版社，1998，9（3）:2088.
2 Johner R，Wruh O.Classification of tibial shaft fractures and correlation with results after rigic fixation.Clin Orthop，1983，178:7.
3 罗先正，邱贵兴.髓内钉内固定.北京:人民卫生出版社，1997，48.
4 李强，罗先正，刘长贵.扩髓的带锁髓内钉治疗胫骨不稳定骨折.中华骨科杂志，1997，4（17）:244.
作者单位:214400江苏省江阴市人民医院骨科