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1 临床资料
1.1 一般资料 本组118例，男56例，女62例。≤15岁2例，16～59岁114例，≥60岁2例。胸椎66例，腰椎52例。上肢烧灼感与手内在肌不全瘫1例，气胸56例，大血管损伤48例，脊髓损伤致瘫9例，术中直接损伤6例，其中骨刀凿切脊髓大部半横断伤1例，半横断伤1例，凿切骨块旋转挤入椎管2例，钳夹提拉2例，间接损伤3例，骨锤锤击强烈震动2例，脊髓休克1例，肾上腺皮质功能危象4例。
1.2 治疗方法 本组均行病灶清除术。气胸缝合胸膜、肌肉瓣填塞、明胶海绵压盖等方法，血管破裂采用缝合、组织包埋等方法处理。肾上腺危象则补充激素、对症等处理。瘫痪给予卧床、营养神经、功能锻炼、对症治疗。
1.3 结果 经过积极处理本组116例均治愈。2例脊髓横断伤未恢复。
2 讨论
胸椎第一和第二肋间神经可参与臂丛组成。颈胸段及胸椎1、2椎体结核前路手术，可伤及第一或第二肋间神经，导致上肢烧灼感与手内在肌或前臂肌部分瘫痪，手术时应保护第一、第二肋间神经，不可切断之，切除肋骨、拔肋骨小头时，必须骨膜下操作，提拔肋骨小头动作不宜过大，其周围软组织不可强行撕脱，应骨膜下剪切，避免撕伤肋间神经。胸椎结核切除肋骨，拔除肋小头时易损伤胸膜，腰椎1～3椎体结核前路手术损伤膈肌脚可出现气胸。切肋要遵循肌膜下操作原则，肋骨上缘要沿肋骨走行推剥，肋骨下缘要逆肋骨走行推剥，肋床处一定剥离确切，老年人胸膜薄最易出现气胸;腰椎1～3结核手术，剪开腰方肌筋膜时，在腰椎1～3处自下而上垂直剪切横突顶部，再沿其顶部平行剪至腰椎2及腰椎1的横突顶部，可防止出现气胸。出现气胸后，缝合胸膜、明胶海绵压盖或用周围的肌肉填塞、覆盖缝合，将导尿管由切口放入胸腔缝合后抽气拔出。术后常规叩诊、听诊，观察呼吸情况，气体较多胸穿抽气。
脊髓损伤是胸腰椎结核术中不慎造成的严重并发症，一旦发生可能造成病人终身瘫痪，本组致瘫9例，术中直接损伤6例，间接损伤3例。部分脊髓损伤病人的发生与没有确切的掌握椎管与脊髓的解剖关系有关 ［1］ 。局部的解剖关系，椎间孔的前弧、肋骨小头凹、横突与椎管前壁是何种立体关系，一直没有资料详细阐述，解剖关系不清时手术无法找到切入点。从大量的临床实践与新鲜尸体椎体的逐层凿切中得到证实，椎间孔的前弧缘常常投影于椎管的前壁或椎管的前三分之一 ［2］ ，若以此为标界很有可能会误伤脊髓。而相应胸椎肋骨小头凹的前弧缘，腰椎横突前一横指作为椎管前壁的标界确切，并留有一定的缓冲余地。胸6以下椎体结核的手术入路在两侧条件相同的情况下，应首选右侧入路为宜，以免损伤最大根动脉，造成脊髓血液供应不足 ［3］。病程较长、破坏重、畸形大的病人应注意解剖变异。病灶有自然破坏骨洞存在时，需事先探查清楚后方可清除病灶。凿切椎体后部时切不可盲目深切，尤以注意隐匿性骨洞的存在。对侧方完整的椎体后方骨洞的凿切，应首先凿开外壳，探查洞内的脊髓前界，明确其解剖关系后，方可清除病灶。骨凿的旋转方向应以骨凿的前缘，术者的手指为支点，背向脊髓方向，防止将切下的骨块旋入椎管，凿切病椎后部病骨时，切削量宜少勿多，扣击力要轻，快打慢进，切勿过重、过猛或改用颅钻、电磨钻。病椎后部的死骨、坏死间盘与硬膜粘连时，钳夹提取定要轻柔、勿过力，多改变方向，如洞口过小，可先开大后再取或将死骨咬碎后清除。死骨潜入椎管无法取出时，不可强取，可开窗取拿，即开放部分椎管侧壁，直视脊髓，在保护脊髓的前提下，多可安全取出。硬膜外麻醉术中病人清醒，能与术者合作，随时做“双足运动试验”，以监视脊髓功能。防止直接损伤脊髓。间接损伤脊髓主要是挤压、鞭击脊髓及凿切时脊髓震荡，出现截瘫后给予卧床，营养神经、功能锻炼、对症治疗，2例脊髓横断伤未恢复，6例完全恢复。
大血管损伤。腰5骶1椎体结核手术时易损伤髂总动静脉、髂内动静脉。多因粘连、术中失误所致。于骶前凹处点点穿刺连线，术中操作轻柔，术野不要显露过大，剥离骨膜动作一定要小，助手充分保护大血管，可避免损伤大血管。一旦损伤大血管，立即用手指压迫损伤出血处，助手用两块纱球压迫并阻断血管上下端，找到血管破裂处缝合或用明胶海绵等缝合，破裂较大也可用人造血管，也可用连续纱布分层叠压出血处，待稳定后缝合腹腔，可使损伤处止血，2～3周后，腹腔内纱布周围有脓性分泌物形成后，血管损伤已愈合，可取出纱布。
肾上腺皮质功能危象。近1年内曾服用大量激素类药物的病人，肾上腺皮质轴受到抑制，肾上腺皮质功能减退。术前不补充激素术中术后易出现肾上腺皮质功能危象。必须详细询问病史，用过激素者，术前及术中给予补用激素类药物，可避免出现肾上腺皮质功能危象，术中、术后注意观察，如出现不明原因难治性低血压，应考虑肾上腺皮质功能危象，应及时补充地塞米松、甲强龙等激素，并给予升压药、对症治疗。
参考文献
1 天津医院骨科编著.临床骨科学（2）结核.北京:人民出版社，1974，249.
2 杨克勤，张潭澄，张之虎，等.脊柱疾患的临床与研究.北京:北京出版社，1993，251-281.
3 Leong jey，leach RE.surgical treatment of tuberculosis of the spine，conˉtroversies in orthopaedic surgery.Ph:lade-lphia，1982，487.
作者单位:130500吉林省结核病、骨病医院
135100吉林省辉南县医院骨科