肝外胆管梗阻病变的CT诊断

　　胆道梗阻是由于胆管腔狭窄或阻塞所致的胆汁通过障碍，临床上出现以阻塞性黄疸为主要表现的胆汁代谢障碍综合征。梗阻可发生于任何部分的胆管，常见病因为:胆管和胰头肿瘤，胆道结石和炎症狭窄。梗阻部位常分为四段即肝门段（肝总管段）、胰上段、胰腺段、壶腹段。B超和CT是常见的检查胆道阻塞的首选方法。PTC、ERCP、MRCP检查由于比较容易显示狭窄或阻塞的胆总管，常在CT检查不能明确的情况下，作为必要的补充。据报道CT对梗阻部位准确率为85%～97%，诊断良恶性病变的正确率为86% ［1］  。在临床中，提高CT对胆道梗阻的诊断水平，对于指导手术方案的设计和病人的预后效果均有较大价值。本文针对有关文献资料对肝外胆管梗阻性病变的CT诊断叙述如下。
   
　　1 肝外胆管梗阻良性病变的CT分析
   
　　良性病变的阻塞来自管腔内的梗阻多为结石、寄生虫、炎症粘连;来自管壁的多为狭窄性胆管炎;管壁外的为慢性胰腺炎，狭窄性乳头炎等。临床上多见于年纪轻，病程长（>6个月）的患者，常有腹痛、发热、胆道感染的反复发作史，多为间歇性不完全性黄疸，1/3良性病变可有肝内胆管扩张，多较轻，为“枯枝”症，残根状。孤立的肝外胆管扩张是良性病变的常见表现，胆管末端逐渐变细是良性病变的特异性表现。
   
　　1.1 胆总管结石 在肝外胆管的走行区域内可见密度高于邻近组织的阴影（CT值>60Hu）的结石很容易确诊。对于等密度结石（20～60Hu）CT平扫很难发现，通过胆系造影CT扫描则能清楚地显示胆总管内充盈缺损，而确定结石的存在 ［2］  。对于低密度结石（<20Hu），如有:（1）沿结石周围的环形离度增高区;（2）在结石中央部分有斑点状密度增高区;（3）远端胆总管突然中断，但无引起阻塞的肿块可提示胆固醇结石。胆总管内见到高密度阴影、靶征、新月征、斑点状高密度影，胆管壁的增厚及强化，胆管扩张均多是诊断胆总管结石的CT参考征象。
   
　　1.2 硬化性胆管炎和胆管慢性炎性狭窄 硬化性胆管炎主要表现为狭窄及扩张，表现为狭窄近端的周围胆管呈孤立、散在的局限性扩张无胆道阻塞后连续扩张的特征，约有2/3出现树枝修剪征，1/3表现为串珠征。肝外胆管显示狭窄和扩张，程度一般不重 ［3］  。胆管慢性炎性狭窄表现为胆总管轻度移行性狭窄，胆管壁弥漫性均匀性增厚。
   
　　1.3 狭窄性十二指肠乳头炎 常表现为单纯的肝外胆总管的梭状或囊状扩张，胆总管壶腹段针孔样狭窄，可伴有胆管壁均匀增厚，肝内胆管很少有扩张。另外，壶腹区憩室炎也可引起胆道梗阻，结合低张钡、气造影检查可发现憩室而确诊。
    
　　1.4 慢性胰腺炎引起的胆管下段梗阻比较少见 常为炎性肿块压迫所致，可表现为轻、中度扩张，扩张的胆总管自上而下逐渐变细止于胰腺内，无变形或突然梗阻 ［4］  。

　　2 肝外胆管梗阻恶性病变的CT分析
   
　　恶性梗阻早期可无症状，梗阻进一步发展，可表现为持续性无痛性黄疸逐渐加深，常伴有皮肤瘙痒、消瘦、贫血、恶病质、陶土样大便等表现。临床上多见于50岁以上，病程短（<6个月）。CT常表现为“软藤状”中重度扩张，肝内外胆管均扩张。肝内胆管直径多>0.6cm，肝外胆管直径>1.0cm以上，胆囊多肿大。扩张的肝外胆管突然中断，无论是否有肿块;或突然狭窄伴肿块者均考虑恶性病变 ［5］  。
   
　　2.1 胆管癌 以胆总管下段常见，表现为胆总管突然阻塞中断，可不伴有或伴有软组织肿块，胆管梗阻末端形态不规则呈结节状，星芒状改变，胆管狭窄范围长短不一。静脉胆道造影CT可显示管腔内充盈缺损，呈偏心性，边缘不规整，不随体位变化而改变。
   
　　2.2 胰头癌 CT表现以胰头局限性肿大或变形为主，胰头癌常侵入或压迫胆总管胰段而引起胰上段胆管，肝内胆管扩张，胆囊增大，有的可显示“双管征”即伴有胰管的扩张。肠系膜上动脉位置的改变也是胰头癌的重要佐证。

　　2.3 壶腹癌 表现为壶腹部软组织肿块。肝内外胆管和胰管的扩张是提示Vater氏壶腹部梗阻的间接征象。若肿瘤沿胆管向上生长，CT表现类似胆管癌。壶腹癌很少转移，其对胰腺外形无改变，症状出现较早，预后较好。
   
　　2.4 十二指肠乳头癌 CT表现为在充盈造影剂的十二指肠降段内软组织肿块，壶腹及以上胆管扩张，病变小时CT显示困难，但由此引起的梗阻则往往较明显。向外生长时与Vater氏壶腹癌很难鉴别。
   
　　2.5 其它 转移性肿瘤压迫胆道引起的梗阻性黄疸，CT表现为肝门部、胰头周围的软组织块影，胆道受压变形、浸润，多有明确原发灶。
   
　　通过对肝外胆管梗阻性黄疸良恶性病变的影像学分析并结合临床，根据对其共性和特异性的认识，为提高自己的诊断水平是大有裨益的。

　　参考文献
    
　　1 余永强，李玉兰，吴国忠，等.影像诊断与放射技术.合肥:安徽科学技术出版社，2001，210-215.
   
　　2 曹丹庆，蔡祖龙.全身CT诊断学.北京:人民军医出版社，1996，474-477.
   
　　3 陈星荣，沈天真.全身CT与MRI.上海:上海医科大学出版社，1994，582.
   
　　4 程传明，田立善.95例梗阻性黄疸的CT分析.实用放射学杂志，1998，6（14）:354-355.
   
　　5 黎海涛，巫北海.肝外胆管梗阻瘤变CT诊断的评价.中华放射学杂志，1997，1（31）:25-29. 

　　作者单位:246300安徽省潜山县医院CT室