中西医结合治疗肱骨远端骨折

　　1 相关解剖
   
　　1.1 骨性标志与结构 肱骨远端与尺、桡骨上端连结构成肘关节，肱骨远端内外侧骨性突起部分为髁，即内外侧髁、肱骨在髁上逐渐变扁增宽，在两侧形成骨嵴，在此作内固定较难，常需要铲除部分骨嵴。后有鹰嘴窝，前有冠状窝，两窝之间仅有一层薄骨片，易发生骨折。（1）内上髁:①为前臂屈肌群的起点、前臂屈肌剧烈收缩时可引起内上髁撕脱性骨折。②其后下有一沟槽即尺神经沟。（2）内髁:即滑车，呈鞍状，与尺骨鹰嘴形成肱尺关节，是肘关节的主体。（3）外上髁:为前臂伸肌群的起点。（4）外髁:亦称肱骨小头，呈半球形，与桡骨小头凹形成肱桡关节。成人切除此关节后，对功能无明显影响，但力量有所减弱。（5）前倾角:肱骨下段与肱骨干两轴线形成30°～50°的前倾角。复位时应注意恢复此角。（6）提携角:上臂与前臂形成10°～15°的外翻角。小于此角为肘内翻，提物不便，外形难看。大于此角为肘外翻，可引起迟发性尺神经炎。
   
　　1.2 神经、血管 （1）尺神经:经尺神经沟绕向前方。内髁骨折可能损伤尺神经。（2）桡神经:在外上髁上方约10cm处穿外侧肌间隙至肘窝前下缘，髁上骨折易损伤桡神经。（3）肱动脉、正中神经从肱二头肌内缘深面下行经肘窝正中，伸直型髁上骨折易损伤此血管神经。

　　2 肱骨远端骨折分类
   
　　临床主要根据骨折部位和损伤程度分为A、B、C三型。A型:关节外骨折;髁上骨折（又分为伸直型、屈曲型、粉碎型）多见于10岁以下小儿;外上髁骨折，很少见;内上髁撕脱性骨折，较多见。B型:关节内单髁骨折:外髁骨折包括外上髁和肱骨小头，较多见;肱骨小头骨折，少见;内髁骨折，包括以内上髁和滑车;滑车骨折，少见而处理困难。C型:髁间粉碎性骨折，成人多见。轻者，为“T”型或“Y”型骨折;重者，支离破碎，四分五裂，处理难度大。

　　3 治疗
   
　　3.1 非手术治疗 （1）适应证:①无明显移位的各类型骨折。②髁上骨折多采用手法闭合复位。③无翻转的外髁骨折。④Ⅱ°以内的内上髁骨折。⑤难以进行有效内固定的C型骨折。（2）复位和固定方式:①中医伤科手法整复。（应配合局麻或臂丛麻醉）。②尺骨鹰嘴牵引辅以手法复位。③固定，多固定于90°功能位，也可超过90°，一般固定3～4周。④石膏固定:无明显移位或复位后较稳定者。⑤小夹板固定:复位后不稳定或有残余移位者。⑥鹰嘴牵引加小夹板固定，适宜极不稳定者。（3）药物治疗:①中药:按骨折三期辨证施治，即早期:活血化瘀，消肿止痛为主以“复元活血汤”、“桃核承气汤”等方为主，加减治疗;中期:接骨续筋、和营通络为主，以“新伤续断汤”“和营止痛汤”为主方加减治疗;后期:补气血、补脾胃、补肝肾为主，以“参苓白术散”、“左归丸”、“右归丸”等为主加减治疗。解除固定后可外用中药疏筋通络活血散结，中药熏洗，药酒外擦等。②西药:按外骨科常规用药。

　　2.3 手术治疗 （1）适应证:①合并血管神经损伤者;②软组织嵌入骨折间隙;③闭合复位失败者;④外固定难以稳定复位者;⑤畸形愈合，明显影响功能和外观者。（2）手术固 定方式的选择:①内上髁折:两根细克氏针或细松质骨拉力螺钉;②外髁骨折、内髁骨折:两颗松质骨拉力螺钉或两颗克氏细针或可吸收螺钉;③髁上骨折:交叉克氏针，欠稳定需辅以外固定;或1/3管状钢板或重建钢板均可;④肱骨小头或滑车骨折:两根细松质骨螺钉由关节面向上穿;⑤C型骨折:“T”型或“Y”型骨折，（A）空心螺钉固定内外髁，1/3管状钢板固定髁与干;（B）人字塑形钢板;（C）交叉长螺钉或克氏针加外固定。碎块多的C型骨折，需要多种固定材料，可分四步行术，①克氏针固定内外髁;②以克氏针为导针钻入一4mm空心松质骨拉力螺钉，再钻入一3.5mm全螺纹空心螺钉加强固定内外髁;③内侧用一5～7孔的1/3管状钢板，外侧用一5～7孔重建钢板固定髁与干。④可吸收螺钉固定关节面小碎片。缺损较多者应植松质骨。（3）手术中及术后注意要点:①鹰嘴窝的小碎片宜清除，避免影响伸肘;②外侧入路应注意桡神经，内侧或后侧入路应游离尺神经，以免损伤;③外髁骨折复位时不可将伸肌腱完全剥离，术中常需伸肌腱来定位骨折面;④如内固定不可靠需辅以外固定四周以上者，可考虑切除鹰嘴尖5mm，有利于伸肘。

　　作者单位:615000四川省西昌市凉山卫校附属医院骨伤科