便秘的诊断

　　1 便秘的定义
   
　　便秘的定义至今仍不统一，20世纪80年代，一般认为排便间隔时间若超过2天（48h），即可视为便秘。但可随食物成分不同，饮食及排便习惯不同，间隔时间可有很大差异。有的习惯2～3天甚至4～5天排便一次，只要排出通畅、不痛苦，就不能算做便秘。当排便时间延长，伴有大便干燥硬结，排出费力困难，排便后有残留感或不适感，腹满坠胀等痛苦症状时，才能算做便秘。有学者认为，即使每天排便一次或数次，且大便又不硬结，但排便时有上述症状，也应视为便秘。因此，胡伯虎等 ［1］  认为便秘的定义应是指粪便在肠管内通过困难，运出时间延长，排出次数减少，粪便硬结，使排出困难的症状，就可以诊断为便秘。到20世纪90年代，M00r-Gillon ［2］  发现，50%病人认为便秘是指大便次数少，25%是指大便费力或大便痛，30%为两者兼有，把排便次数作为量化的客观指标，所以目前将排便≤2次/周作为便秘诊断的一个临床指标已得到认同，但正如前面所述，有些人2～3天甚至4～5天才排大便一次，也无任何困难，这到底算不算便秘就成了争议问题。因此，有学者提出除排便次数外，还应有排便时困难这种症状指标。然而，排便困难是病人自己认为的主观感受，怎样才能确定排便困难?排便时费力，粪质坚硬都可作为排便困难，但粪便不硬结时却费力又如何评价?因此，排便困难的标准不易确定，除上述排便的频度和难度外，还有一个症状发作的频度和持续时间问题。究竟多长时间才算便秘?是6个月或1年?至今仍无明确的统一标准。Whitehead等 ［2］  建议:具有以下2个或2个以上条件者可作为便秘诊断。①排便费力;②排便不全感;③粪便硬结;④排便次数≤2次/周。Drossman等 ［2］  对便秘的诊断简化为:排便次数≤2次/周或排便费力。刘世信等对便秘的诊断强调一定要同时具备以下3个条件:①排便≤2次/周;②排便困难（费力、硬）;③病期≥1年。笔者认为，同时存在以下2个条件即可诊为便秘:①排便次数≤2次/周;②排便时费力，大便硬结。

　　2 便秘原因分类
   
　　引起便秘的原因很多，分类方法多种。有依据引起便秘的原因分为:原发性便秘和继发性便秘;有依据解剖部位分为上行结肠型、横结肠型、下行结肠型和直肠型便秘;有依据临床表现分为一时性便秘、急性便秘和慢性便秘。也有主张根据病理分为机能性便秘和器质性便秘。这些分类法有的过于繁乱，有的过于简单。目前比较统一的分类法是:大肠本身病变，大肠以外病变，生活习惯这三种方法分类。
   
　　2.1 大肠本身病变
    
　　2.1.1 结肠梗阻（机械性梗阻） 如各种肿瘤、慢性肠套叠、炎症（憩室炎、缺血性肠炎）、结核、性病肉芽肿或淋巴肉芽肿、吻合口狭窄、子宫内膜异位症。
   
　　2.1.2 结肠神经或肌肉病变（功能性梗阻）如:巨结肠（先天性、特发性）、巨直肠（先天性、特发性）、肠易激综合症、慢性假性肠梗阻、憩室病。
   
　　2.1.3 直肠肛管梗阻 如肛管狭窄、功能性出口梗阻、肛裂、直肠前突、直肠粘膜内脱垂症、盆底疝、盆底痉挛、会阴下降等。
   
　　2.2 大肠外病变
   
　　2.2.1 内分泌和代谢障碍 如甲状腺机能低下、垂体机能低下、嗜铬细胞瘤、低血钾症、高血钙症、糖尿病、脱水、血卟啉病、妊娠、金属类中毒（铝、汞、磷、砷）。
   
　　2.2.2 精神障碍 如抑郁症、精神病、精神性厌食。
   
　　2.2.3 神经病变 如中枢神经病变、脊髓神经病变（肿瘤、多发性硬化、外伤）、周围神经病变（多发性神经纤维瘤、自主神经病）。
   
　　2.2.4 肌肉病 如淀粉样变、皮肌炎、强直性肌营养不良、硬皮病。
   
　　2.2.5 药物副作用 如铁剂、吗啡类、抗抑郁药、钙通道阻断药，神经节阻断药、滥用泻药。
   
　　2.3 不科学的饮食 如食物过精（纤维过少）、食量过少、热量过高、饮水不足。不正常的生活习惯，如运动少、环境变化（旅行、住院），抑制排便意识。

　　3 诊断步骤
   
　　3.1 全面详细询问病史，对诊断十分重要。对可能引起便秘的各种疾病进行初步的鉴别或排除。如:对大便情况要详细了解，要了解清楚发生便秘有多长时间，多少天排大便一次，每次排的粪便性质是烂还是坚硬，粪便有无粘液或脓血样分泌物，血便鲜红色还是暗红色，每次排便量有多少，排便困难是经常发生还是有时发生，每次排便需要多长时间，是否要用清洁灌肠或泻药或用手指帮助排便。有没有便意不尽感或直肠肛门下坠感，排便时有无腹痛，同时也要了解饮食及生活习惯等方面的情况。
   
　　3.2 进行必要的临床生化检查和一些特殊的专项检查，如肠道激素的测定是必不可少的。如:Qastrin、CCK5-HT、VIP、SP、NO。
   
　　3.3 目前比较常用的诊断方法 如排粪造影、盆底肌肉检查（包括诱发电位）、球囊逼出试验、直肠肛管测压、直肠敏感性测定等等。这些都是了解结肠、直肠及肛管功能的可行方法。对这些检查都必须进行全面评价。这样对引起便秘的原因才能得出一个比较确切的结论。

　　参考文献
    
　　1 胡伯虎、李汉宁.实用痔瘘学，1990，11:442-446.
   
　　2 刘世信.便秘的诊断与外科治疗评价，全国大肠肛门疾病治疗新进展资料汇编.2002，1:23-30.

　　作者单位:528000广东省佛山市禅城区朝阳医院