非ST段抬高心肌梗死的临床特点

　　【摘要】 目的 探讨非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）患者的临床及冠状动脉（冠脉）病变特点，提高其诊治水平。方法 对73例NSTEMI病人的临床及冠脉造影结果进行分析。结果 冠心病合并高血压者50例（68%），合并糖尿病者26例（36%），高血脂者34例（47%），有吸烟史28例（38%）。既往有冠心病心绞痛者52例（71%），住院期间发生心肌梗死后心绞痛22例（30.1%），严重心律失常15例（20.5%），心源性休克者7例（9.6%），死亡3例（4.1%）。心电图ST-T下移52例（71%），大致正常21例（29%）。冠脉造影显示:≥2支血管病变54例（74%），单支血管病变19例（26%），两者差异有非常显著性（P<0.01）。阻塞程度为95%～99%狭窄者最多，占65.8%（48/73），侧支循环形成者占26%（19/73）。在2～3支血管病变的54例中49例（90.7%）血管狭窄部位相互对应。结论 NSTEMI病人临床症状往往较轻，住院并发症较低，但其基础病变较重，预后较差，需及时进行冠脉血运重建。 

     
　　Clinical features and characteristics of non-ST-segment  elevation myocardia infarction  
　　Chen Lihua
    
　　The Central Hospital of Jianghan Oil Field，Qianjiang433124.
     
　　【Abstract】 Objective To explore clinical features and coronary artery lesion characteristics of non-ST-segment elevation myocardial infarction（NSTEMI）.Methods Seventy-three patients of NSTEMEI were studied，their clinical data and results of coronary angiography being analyzed.Results Risk factors of coronary artery disease among all the patients were50（68%）with hypertension，26（36%）with diabetes，34（47%）with hyperlipidemia and28（38%）with smoking history.There were52（71%）with angina pectoris before this hospitalization，22（30.1%）with inhospital angina pectoris，15（20.5%）with severe arrythmias，7（9.6%）with cardiac shock，3（4.1%）died.52（71%）were with ST-T depression and21（29%）with normal ECG.Coronary angiography revealed54（74%）with lesions in more than one vessel and19（26%）in one vessel（P<0.01）.The percentage with a degree of95%-99%stenosis was65.8%（48/73）.Collateral circulations occurred in26%（19/73）.Of the54cases with2～3vesˉsel lesions，49（90.7%）were found to have lesions at corresponding sites.Conclusion The clinical symptoms of NSTEMI are mild，but coronary artery lesions are severe，and the prognosis is bad.Timely reperfusion is needed for treatment.
   
　　Key words myocardial infarction coronary angiography electrocardiogram  

　　急性冠状动脉综合征（ACS）的病死率占心血管病之首位，近年来将其分为ST段抬高的心肌梗死（STEMI）与非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）和不稳定性心绞痛及心脏缺血性猝死。本研究对NSTEMI的临床及冠脉造影结果进行分析，旨在了解其特点，以便对临床诊治NSTEMI提供帮助。

　　1 资料与方法
   
　　1.1 病例 本组NSTEMI患者73例为华中科技大学附属协和医院和本院2000年12月～2004年1月住院患者，男52例，女21例，年龄45～72岁（60.8±9.3）岁。NSTEMI的诊断标准:（1）缺血性胸痛持续超过30min。含服硝酸甘油无效。（2）心肌酶明显升高，呈急性心肌梗死（AMI）酶学动态变化规律。肌酸磷酸激酶超过正常上限2倍或（和）肌钙蛋白T阳性。（3）18导联心电图（ECG）无病理性Q波及ST段抬高，但可有以下改变:除aVR外，任何一个或几个导联上J点后0.08s的ST段压低1.0mm伴或不伴T波倒置;在对应导联上无持续超过24h的ST段抬高深度超过1.0mm和对称性T波倒置，在两个以上的前壁或下壁导联上或I、aVL导联J点后0.08s的ST段抬高<1.0mm，如有对应导联改变，ST段压低<0.5mm ［1］  。排除陈旧性心肌梗死、冠状动脉搭桥术后和ECG显示有左室肥厚、束支传导阻滞、预激综合征及接受洋地黄治疗的病例。
   
　　1.2 方法 入院后24h内每8h测血清心肌酶，3天内每天1次，以后每4天1次，直至恢复正常。入院当日每6h记录一次ECG，以后每日1次，有胸闷、胸痛发作随时记录，并查血糖、血脂及24h动态ECG，观察住院期间有无泵衰竭、梗死延展或再梗死等。
   
　　1.3 选择性冠脉造影 全部病人按照Judkins法行选择性冠脉造影。冠脉狭窄程度以狭窄处血管直径减少的百分数表示，依狭窄程度依次分为狭窄<50%，50%～74%，75%～94%，95%～99%和100%5种狭窄程度，其中≥95%为高度狭窄。阻塞相关动脉的判断:（1）胸前导联ECG显示的心肌缺血或梗死为前降支（LAD）。（2）单纯下壁或（和）右胸缺血为右冠状动脉（RCA）。（3）侧壁和（或）后壁缺血为回旋支（LCX）。（4）下后壁或合并侧壁缺血为右冠状动脉或回旋支，根据冠状动脉造影有无狭窄、血栓影像、血流速度、侧支循环等资料进行综合分析。
   
　　1.4 统计学方法 采用χ 2 检验，P<0.05为差异有显著性。
   
　　2 结果
   
　　2.1 危险因素 其中合并高血压者50例（68%），糖尿病者26例（36%），高血脂者34例（47%），有吸烟史28例（38%）。

　　2.2 临床表现 本组患者中既往有冠心病心绞痛者52例（71%），发生心肌梗死（心梗）后心绞痛者22例（30.1%），发生心梗后心律失常15例（20.5%），住院期间发生心源性休克者7例（9.6%），住院死亡3例（4.1%）。ECG大致正常21例（29%），ST段水平或下斜型下移52例（71%），其中发生于胸前导联（包括侧壁导联）为39例（75%），发生于下壁导联4例（7.7%），发生于胸前导联合并下壁导联9例（17.3%）。
   
　　2.3 冠脉造影结果 73例NSTEMI患者中3支血管病变24例（32.9%），2支血管病变30例（41.1%），单支血管病变19例（26%）。≥2支血管病变者（54例）明显多于单支血管病变19例（P<0.01）。冠脉造影显示合并左主干病变10例，其中单支合并左主干4例，2支合并左主干3例，3支合并左主干3例。冠脉阻塞位于LAD、RCA、LCX者分别为39例（53%）、12例（16.4%）、22例（30.1%），位于LAD者明显多于RCA或LCX（P<0.01）。阻塞程度为完全闭塞者19例（26%），为95%～99%狭窄者48例（65.8%），为75%～94%狭窄者6例（8.2%），以高度狭窄者最多（P<0.01）。病变血管远段有侧支循环19例（26%）。在2～3支血管病变的54例中49例（90.7%）血管狭窄部位相互对应 ［3］  （即前降支中、远段与钝缘支或回旋支远段;前降支与右冠远段或后降支;右冠中段或锐缘支与回旋支或钝缘支;右冠近端与前降支、回旋支近段），5例（9.3%）无血管狭窄部位相互对应，两者差异有显著意义（P<0.01）。
   
　　3 讨论

　　冠心病病人中有30%～40%首发症状表现为ACS，其共同病理过程是在不稳定斑块破裂的基础上诱发急性血栓形成。不稳定性斑块的特点为纤维帽薄，内含大而柔软脂核的动脉粥样硬化斑块。在外在因素作用下（如情绪激动，剧烈活动或寒冷刺激），由于血流应切力的改变，使薄纤维帽破裂，脂核溢出，基质暴露，血小板与内皮下粘附因子发 生粘附和聚集，形成富含血小板的白色血栓，使管腔内径急剧减小甚或次全闭塞，血流突然减少或间断性中断。血小板进一步激活并释放血管活性物质，使血管收缩从而更加剧病理过程，此时临床表现为不稳定性心绞痛和NSTEMI，若血栓内富含红细胞和纤维蛋白，则形成红色血栓使血管腔完全闭塞，血管持续性中断，临床表现为STEMI或猝死。NSTEMI和STEMI两者病理基础相似，但病理生理、临床表现和转归不尽相同，对两者加以区别有利于恰当治疗。NSTEMI的发病大多数有心绞痛病史，原因可能为多见于多支血管病变，基础病变较重。本组研究大于等于2支血管病变者54例（74%），血管狭窄程度≥95%者67例（91.8%）。但其并发症如泵衰竭、室性心律失常和心房颤动等发生较少，住院病死率低。本组冠脉造影结果表明，2～3支血管病变54例中49例（90.7%）血管狭窄部位相互对应。这些相互对应的病变部位产生的缺血型ST-T向量相互中和抵消，其结果显示出正常或大致正常心电图。侧支循环尚可代偿血管狭窄支区域的血供，这也可能是静息心电图正常的一个原因。此外，ECG的ST-T可出现不典型性改变，如T波减少，ST段平坦延长，Q-T间期延长等，如不仔细比较一系列的ECG变化过程，则易漏诊这些非典型ST-T改变。
   
　　由于NSTEMI存在血栓自溶及血管痉挛解除，梗死相关血管重新开放率高，但远期预后又较差，且其非梗死性血栓以白色血栓为主，含有较高的血小板及较少纤维蛋白，故标准溶栓治疗常无益处，且有增加AMI的趋向，推测其主要原因为:（1）可能与大剂量溶栓剂激活凝血活性有关。（2）溶栓剂对红色血栓有效，而对白色血栓效果较差。冠状动脉粥样硬化性心脏病的预后在于冠脉病变的严重程度及范围，而不在于临床表现形式。最近完成的大规模临床实验，如FRISCⅡ ［3］  和TACTICS TIMI-18实验的结果表明，早期积极实施冠脉介入治疗组6个月的预后优于保守治疗组。所以，需及时采取冠脉血运重建，如经皮腔内冠状动脉成形术、冠状动脉搭桥术等，以便改善远期预后。

　　参考文献
    
　　1 黄大显.现代心电图学.北京:人民军医出版社，1998，125-136.

　　2 卢喜烈.现代心电图诊断大全.北京:科技文献出版社，1996，114-121.
   
　　3 The FRISCⅡInvestigators.Invasive compared with non-invasive treatment in coronary artery disease;FRISCⅡprospective randomized multicentre study.Lancet，2003，39（9183）:708-715.

　　作者单位:433124湖北潜江江汉油田中心医院