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1 病理生理
PHPT多发生于妇女，以甲状旁腺瘤居多（84%～90%），其次为原因不明甲状旁腺增生（8%～12%）和甲状旁腺癌（2%～4%）。正常人生理分泌量的PTH是保持人体内环境钙磷水平衡定、骨生长发育和新旧骨代谢的重要激素。PHPT患者自主分泌过量PTH，过度激活其靶细胞:骨细胞输出骨质液中的钙离子，破骨细胞溶解吸收骨质，输入大量钙、磷和胶原纤维等有机基质的分解产物，进入血循环。过量PTH激活肾内1α羟化酶，过量产生活性VitD-1，25，二羟D3（钙三醇），使肠吸收钙、磷、镁增多;PHT抑制肾小管回吸收磷，降低血磷浓度。总的结果是:血清钙高，磷低，尿钙、磷排出多。反映破骨细胞功能的抗酒石酸酸性磷酸酶、尿羟脯氨酸、脱氧吡啶啉、Ⅰ型胶原氨基端交联肽等测值升高;由于成骨细胞功能也增加，反映为血中碱性磷酸酶、骨钙素测值高。此外，PTH也抑制肾小管回吸收钠、钾、镁、氨基酸、水和HCO 3- ，患者可多尿、高氯性酸中毒、低血镁或低血钾。
由于上述内分泌的变化，使骨代谢加快，骨吸收大于骨形成，病理表现为骨骼广泛的脱钙及骨膜下骨质吸收，出现全身性骨质疏松，纤维性囊性骨炎（von Recklinghausen病）。PHPT患者尿中磷酸盐排出增多，有利于钙盐形成结石。
2 定性诊断
2.1 临床表现 PHPT临床表现各不相同。临床上可分为肾型、骨型和肾骨型三种类型。国内外临床资料分析也存在很大差异:Uden ［3］ 等报告250例，<69岁和≥69岁分别为119例（47.6%）和131例（52.4%）;陈曦 ［4］ 等报告90例，平均年龄39.4岁（14～74岁），20～49岁者62例，占69%。孟迅吾 ［5］ 等统计PHPT134例，平均年龄37岁，93%均发生在50岁以前。但是相当一部分患者表现腹痛、口渴、多尿、便秘、食欲不振等非特异性症状，为早期诊断带来一定的困难。Coston等 ［6］ 分析61例发现31%无症状，34%有非特异性表现，而伴有骨病或尿路结石等并发症为34%。Doherty等 ［7］ 在1980年报告100例，最多见的症状是肌无力（70%），其次是肌肉痛（54%）和关节痛（54%），尿路结石占30%，而骨病仅为2%。孟迅吾 ［5］ 等对134例分析发现以骨吸收为主75例（56%），以骨病变合并泌尿系结石47例（35%）;单纯泌尿系结石8例（6%）;单纯高钙血症4例（3%）。韩恩昆 ［8］ 等统计101例，指出骨病发生率高且严重，纤维囊性骨炎占63.3%。肾结石、肾钙化少，占37.6%。
PHPT患者X线多表现为:骨膜下骨吸收，以双手指骨为好发，颅骨骨板松化，长骨、扁骨和肋骨可发生纤维囊性骨炎，骨盆和四肢可发生变形。早期病例可无上述X线表现，若出现上述X线表现对PHPT的诊断极有帮助。
我国PHPT患者临床特点为:（1）发病年龄早，平均年龄35岁左右;比白种人平均年龄（55岁）要早20岁;（2）病程相对较长，一般在4～5年。开始病情较轻，易被误诊（40%～80%）;（3）类型以骨型为主，有骨质病变者达90%以上，不同于白人以肾型为主;（4）90%以上有症状，病情比较重，临床表现复杂。而国外无症状达30%以上;（5）甲状旁腺肿瘤体积较大，直径多大于1cm，易触及颈部肿块。这些特点的形成可能是人种、生活环境和诊疗水平差异所致。
2.2 生化检查 生化检查中重点观察血钙、血磷、尿钙和血清AKP。血钙升高是诊断PHPT的主要指标，一般认为，血钙>2.75mmol/L（11mg/dl）即有诊断价值。如果血钙正常，应抓住因PTH阵发性升高而使血钙阵发性上升这一特点，反复多次检查血钙 ［9］ 。血钙检测应由测血总钙改为测游离钙，必要时应重复3次以上。因为血总钙检测结果常受血浆蛋白水平、肾功能、高磷饮食、维生素D缺乏等诸多因素的影响而导致判断失误，血总钙的诊断符合率为73.4%，而游离钙的诊断符合率可高达95.3% ［5］ 。近期Haˉgag ［10］ 报道的口服钙负荷实验，综合相关参数，对正常血钙的PHPT患者诊断的敏感性和特异性分别可达到100%和87%。PTH的测定是诊断PHPT主要根据。PHPT患者大部分都有PTH升高（>5.2pmol/L）。陈曦 ［4］ 等报告90例中29例测定PTH均明显升高，幅度达正常值上限5～30倍。同时PTH测定，可鉴别非甲状旁腺病变所致的高血钙。如某些恶性肿瘤（伴骨转移的肺癌、乳腺癌等）也可有血钙增高，但PTH仅轻度增高;维生素D中毒或结节病引起高血钙时，PTH反应降低甚至不能测出。但在尿毒症、妊娠、胃泌素瘤时PTH也可增高。因此，PTH升高要结合高血钙和正常肾功能才可确诊PHPT。需要注意的是在早期无症状者，PTH增高伴高钙血症是其唯一诊断依据 ［11］ 。
近期术中PTH的测定已经成为PHPT术中诊断和评估手术效果的研究热点，总结此方法的优点 ［12～14］ :（1）术中快速PTH测定增加了颈部单侧探查的可行性，从而缩短了手术时间，减少手术创伤和并发症;（2）促进PHPT各项微创手术的发展，提供新思路;（3）联合术中 99m TC-MIBI等辅助检查，使手术更具有针对性和确切性，提高手术成功率，尤其是提高已经再次、多次手术患者的手术成功率;（4）为发现异位甲状旁腺腺瘤、甲状旁腺组织增生和碎片提供鉴别诊断依据;（5）预测手术结果，预测术后严重、暂时或永久低血钙等并发症的发生。
欧美国家PTH测定已经成为常规检查，并指导手术和预后。我国PTH测定尚未能普遍开展，仅在少数大型医院中进行，因此也妨碍了PHPT的诊断。
3 定位诊断
甲状旁腺腺瘤术前定位较困难，因其体积小，位置隐蔽且变异多，术前触诊很少能够触及瘤体，所以PHPT的定位诊断，是完成手术治疗的关键。甲状旁腺定位方法分为非创伤性和创伤性两类。非创伤性定位方法包括B超、CT、MRI和锝-锑同位素减影扫描（TTS）等，B超和CT最为常用。创伤性定位方法包括血管造影和选择性静脉内取样（Selective Venous Sampling，SVS）两种，血管造影和SVS定位需要昂贵的医疗设备和复杂的操作，且具有一定危险性和并发症，只有当临床症状明显而非创伤性定位未发现甲状旁腺病变时才考虑行血管造影或SVS。
3.1 超声定位 B超具有简便、价廉、非侵袭性、灵敏度高的优点，可作为定位诊断的首选方法。B超对大于1g或直径大于1cm的正常位置的甲状旁腺能够很好地发现和准确定位，高分辨率实时超声的分辨率可达5mm。有经验的医师通过吞咽动作的帮助在实时超声下能够发现上颈部或上纵隔的甲状旁腺。Ulanovski ［15］ 运用高分辨率彩超检查统计报告其敏感性为89%，阳性预测值为98%，并指出高分辨率彩超检查是对行单侧颈部探查的甲状旁腺瘤术前有效的定位方式。国内报道超声定位甲状旁腺腺瘤的特异性也达95% ［4］ 。其局限性是，低于200mg的肿瘤不易发现;位于纵隔、胸骨、锁骨后的异位腺瘤检出率低;检出率一定程度上依赖于检查者的经验，需要检查者了解甲状腺及甲状旁腺的正常位置及异位所在;B超下甲状腺结节易与甲状旁腺结节相混淆。在我国，超声检查费用低，重复性好，易于推广。B超引导下细针穿刺抽吸（Fine-needle aspiration，FNA）在PHPT术前定位最先由Clark报道。在B超定位和引导下，细针头插向可疑病变中心，通过轻负压获取抽吸物，行PTH放免分析和细胞学检查，进行鉴别诊断。B超引导下FNA定位的意义有 ［16］ :（1）定位精确和阳性结果肯定，尤适合于PHPT再次手术前定位病例;（2）FNA定位具有安全性，结果阳性时可免作创伤性检查。如果结合术中作FNA，其诊断正确率达96%。但因病理性质难定，需要熟练的专业人员操作完成;放免分析时要设立对照组和结果评价条件;FNA对癌的诊断帮助不大。有条件者在术中作甲状旁腺细胞抽吸测定PTH可区别该腺体是否正常。最后确诊应靠石蜡切片与免疫组化检查。
3.2 CT与MRI定位 CT术前定位的优点是解剖关系明确、定位准确。有国外文献报道CT敏感性为46%～55%，特异性43%～98%。CT主要局限性是难以发现纵隔内异位腺瘤，且有放射性，不适于孕妇。MRI检查甲状旁腺病变的诊断准确率高达90.2%。MRI优点在于易于发现信号异常的甲状旁腺病变，尤其是其具有流空效应，易于区分病变与血管，特别是对于颈根部及纵隔内异位腺瘤有利于确定病变，而这一优势恰恰是CT检查不足之处;MRI能多方位成像，明确病变在三维空间与周围组织的关系，便于术者参考;对于术后持续性甲状旁亢或复发性甲旁亢，MRI检查也有很高价值，病变定位准确率为50%～75%，高于CT检查的44%～66% ［17］ 。缺点是费时长，费用高。
3.3 99m Tc-MIBI显像 Coakley ［18］ 报道将 99m Tc-MIBI用于 甲状旁腺显像，随后出现了 99m Tc-MIBI双时相显像检查技术，目前普遍推崇此准确定位方法。Sestamibi是一亲脂性阳离子，利用MIBI可在甲状腺和甲状旁腺内浓集，但示踪剂从甲状腺中的清除比从甲状旁腺清除快，随着时间延长，甲状旁腺与甲状腺摄取比值加大，甲状旁腺病灶清晰显示。此方法属功能性显像方法，只有功能亢进的甲状旁腺才会显像;靶/非靶比值较高，结果相对客观;使用大视野平行孔准直器进行探测，可有效地防止异位甲状旁腺病灶的漏诊。近年的国外文献报道， 99m Tc-MIBI显像对于甲状旁腺腺瘤的异性达100%，阳性率在95%以上。一些对比研究 ［19］ 表明， 99m Tc-MIBI法不但优于以往的核素方法，也优于目前应用的其他无创方法。 99m Tc-MIBI法能区别甲状旁腺单腺体还是多腺体的病变，对术后复发和异位腺瘤定位更有意义 ［4］ 。但对旁腺病变体积太小者（<0.2g）敏感性略差;显示甲状旁腺病灶与邻近组织器官的确切关系不如CT清晰。也有报道先用MIBI探测定位，然后根据MIBI显示的部位再做局部CT或MRI获得精确解剖部位，可帮助手术者缩小探查范围，缩短手术时间，更容易找到异位甲状旁腺 ［19］ 。宁志伟 ［20］ 等比较分析160例MIBI显像和颈部超声资料，提出联合应用MIBI显像和颈部超声可以提高甲状旁腺手术前定位的敏感性。
近期Civelek ［21］ 报道 99m Tc-MIBI单光子放射计算机断层显像技术，是在原 99m Tc-MIBI甲状旁腺显像基础上结合单光子放射计算机断层分析，统计的敏感性为87%，特异性为86%，准确率为94%。Civelek指出此项技术对甲状旁腺腺瘤的定位有很高的准确性，尤其对不能手术探查和再次手术探查的病例经常是唯一的显像方法。Lorberboym ［22］ 对52例患者同时用MIBI平面扫描技术与单光子放射计算机断层显像技术相对比，前者准确定位79%，而后者敏感性可达96%。对于异位腺瘤或伴有多结节性甲状腺肿的患者，优于MIBI平面扫描技术。虽然腺体的大小不会对 99m Tc-MIBI单光子放射计算机断层显像技术的敏感性产生太大影响 ［22］，但是在多腺瘤病变（multiple gland disease，MGD）中也会限制其敏感性 ［21］ 。此项技术仍然需要通过大宗病例进行临床对比分析。
4 误诊
PHPT临床误诊率较高，其原因是多方面的。PHPT发病率低，临床医师对其缺乏认识是导致误诊的主要原因［23］ 。甲状旁腺的解剖位置深、体积小，有的异位于纵隔或食道后，即使发生病变肿大，一般体检也难于发现，尤其是经验不足的非专科医师检查，检出肿大的甲状旁腺更为困难。导致PHPT误诊的原因主要有以下5个方面:（1）PHPT起病较慢，几个月或数年后才引起患者的注意而就诊。早期临床表现复杂多样且不具特异性 ［24］ ，定位不确切。（2）PHPT引起肾和骨髂系统的并发症后，由于局部症状突出，一般X线检查能发现局部病变，致使医师与患者的注意力集中于肾和骨骼系统而误治。（3）引起PHPT的主要病因是甲旁腺腺瘤，由于其体积小，位置深或异位，体查难于检出，即便发现肿块，也难与甲状腺肿块相鉴别，在非专科医师尤为困难。（4）PHPT中，血钙升高常呈波动性变化，加之伴肾功能不全时血钙可在正常范围，因此常造成钙-磷代谢生化指标正常的假象。（5）医院设备条件限制 ［23，24］ ，实验室诊断的局限性以及医师对单项实验室检查结果常常进行机械性解释。
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作者单位:130033吉林大学中日联谊医院