点击显示 收起
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组129病例，男78例，女51例，年龄最小14岁，最大35岁，平均22.6岁。按武汉儿童医院臀肌挛缩临床评分内容:既往史:有多次反复的臀肌注射史1分。症状:步态异常（八字、摇摆步态）1分，不能翘二郎腿1分;双膝并拢、下蹲受限1分。体征:屈髋受限或屈髋90°双膝分开1分，Ober征阳性1分，双膝划圈征或髋部弹响1分，骨盆畸形或肢体假性不等长1分。X线片:髋臼指数减少1分，股骨颈干角增大1分。根据评分进行臀肌挛缩分度:轻度:3～4分;中度:5～7分;重度:8～10分。本组病例轻度29例，中度55例，重度45例。
1.2 手术治疗 臀肌挛缩带切断术加臀大肌止点松解术:手术时，将患儿转为俯卧位，采用沿大转子后上弧形切口进行手术，切断挛缩组织后，对重型病例因大粗隆臀大肌腱板紧张部分未松解，加行臀大肌止点松解术。检查松解是否彻底，可将患者转放仰卧位，做手术侧肢体的屈髋、内收和内旋以及交腿试验。要求髋关节活动范围达到内收和内旋各约10°，髋关节由伸直位0°屈曲到120°以上。如为双侧，一侧结束后，伤口可暂时填塞大纱布止血，变转体位，再行另一侧手术。手术过程中，最重要的是保护好坐骨神经不受损伤，切口深层组织出血多为渗血，除少数出血点处用缝扎止血外，勿特殊处理，缝合切口，常规置胶管引流，加压包扎。术后功能锻炼方法:（1）术后第1～3天休息;（2）术后第4天开始在床上做被动双下肢膝上交叉运动50次/天，以膝关节内收过体正中线为准，或者根据患者耐受力，可下床行走，但步数不定，以一字步为准;（3）术后超过5d，患者均应下床一字步态行走，500步/天，并做双膝并拢下蹲运动早晚各25次;（4）术后第7天，双下肢行跷二郎腿运动练习，20次/天。患儿出院后仍需坚持1个月以上;（5）锻炼过程中，如果疼痛剧烈，可给予镇痛药。
1.3 疗效标准 根据功能障碍分级制订愈后标准。优:步态、双下肢并拢下蹲及跷二郎腿均正常;良:步态、双下肢并拢下蹲及跷二郎腿基本正常;中:达臀肌挛缩功能障碍分级轻度;差:与术前比较无明显改善。
2 结果
本组病例经过最短3个月，最长5年6个月的随访，优良率为93.80%，见表1。
经Ridit检验，三组总比较，χ 2 =5.9669<5.991，P>0.05，说明三组之间的疗效差异不显著。三组之间两两比较，轻度组比中度组t=0.9570<1.96，说明两组的疗效差异不显著;轻度组比重度组t=1.6337<1.96，说明两组的疗效差异不显著;中度组比重度组t=0.8427<1.96，说明两组的疗效差异不显著。
表1 不同病理疗效比较（略）
3 讨论
注射性臀大肌挛缩症是一种医源性疾病，过去认为是先天遗传所致，如姜洪和 ［2］ 报道8例，皆无反复肌肉注射史。而马承宣 ［3］ 、李承球 ［4］ 均认为是臀部反复肌肉注射所致，并作了详细论证。
本组病例均有长期反复臀部肌肉注射史，在病史追踪调查中我们发现，年龄越小，肌注的次数越多，则症状出现得越早，挛缩的程度也越重，术后伤口均出现疤痕疙瘩现象。任何药物都有刺激性，特别是钾盐类青霉素刺激性更强，临床上常用苯甲醇稀释来减轻注射之痛苦，但由于其溶解结合成大分子颗粒，不能被组织完全吸收，反复多次注射后引起局部化学性炎症，部分肌肉组织机化，形成纤维疤痕挛缩，挛缩的组织牵拉使得髋关节屈曲内收内旋困难，并影响与挛缩组织相关结构如骨盆、髋臼、脊柱腰段等的发育，从而产生临床症状。顾洁夫 ［5］ 通过家兔试验发现注射苯甲 醇溶液的臀肌全部出现不可逆性肌纤维化。因此，我们认为本病与注射因素有关;但又与瘢痕体质密切相关，这就是接受肌肉注射的儿童成千上万，而发生本病者只占少数之故。根据上述病因病机的分析，笔者认为:取消苯甲醇作为青霉素的溶剂肌注，严格控制药物肌肉注射，肌注时药量应尽可能的减少，大剂量用药时应采用静脉途径给药，杜绝滥用药物肌注。
本病自1969年Fenallse Granr首次报道以来，根据患者既往双臀反复肌肉注射史，典型临床症状及体征，诊断不难，治疗以手术为主，手术能彻底松解挛缩的肌肉及其筋膜，术后早期进行康复治疗。手术效果除与年龄、病情有关外，与松解的是否彻底和是否术后功能锻炼积极密切相关。本组129例患者优良率为93.80%，作者认为臀肌挛缩带切断术加臀肌止点松解术能够达到术中彻底松解挛缩组织的目的，加上术后早期积极进行分步骤的系统功能锻炼，可以取得满意的疗效。
参考文献
1 赵炬才，张铁良.髋关节外科学.北京:中国医药科技出版社，1992，393.
2 姜洪和.先天性臀大肌挛缩症.中华骨科杂志，1987，7（4）:292.
3 马承宣.注射性臀大肌挛缩症.中华外科杂志，1978，（6）:345.
4 李承球.小儿肌肉注射后臀肌挛缩症.中华小儿外科杂志，1984，（5）:101.
5 顾洁夫.儿童臀肌挛缩症的诊治及病因学研究.中华小儿科杂志，1980，10（6）:353.
作者单位:527400广东省新兴县稔村中心卫生院