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腰椎间盘突出症是临床常见的疾病，全板式、半椎板式和开窗式髓核摘除术已成为治疗腰椎间盘突出症的传统术式。但由于过多剥离强大的腰背肌群，脊柱中后柱结构被破坏，易发生手术失败综合征。近年来，显微椎间盘镜髓核摘除术在国内一些医院开展，获得了令人鼓舞的效果，为腰椎间盘突出症的治疗开辟了一条新途径 ［1～3］ 。我院自2000年7月起引进这一术式，并应用于临床。
1 资料与方法
1.1 一般资料 腰椎间盘突出症患者116例，男77例，女39例;年龄18～49岁，平均35.2岁，病史最短1.5个月，最长7年，平均17.2个月;突出部位:L 4～5 间隙76例，L 5 S 1 间隙40例;所有病例均有腰痛伴一侧下肢放射痛;全部病例经临床、X线、CT或MRI影像学检查明确。实验室检查及全身体格检查无明确手术禁忌证。
1.2 手术方法 选择硬膜外麻醉。俯卧位，腹部悬空。采用美国Sofamor damek公司提供的第二代的后中路椎间盘镜手术系统（MEDⅡ）。C型X光机引导下在棘突旁1.5cm外用定位针经皮穿刺到椎间隙上方，以定位针为中心做长1.6cm的纵行切口，沿定位针插入扩张管，抵达椎板，建立工作通道;将内窥镜插入通道管，将其锁定，并调整视野方向及焦距。电视监视下，清理通道中软组织，显露椎间隙黄韧带、上位椎板下半部及下关节突内侧缘。用刮匙显露椎板间隙下缘，并剥离椎板下的黄韧带，用枪式咬骨钳咬除上位椎板下缘、下关节突内侧缘及黄韧带，显露硬脊膜及神经根，用神经拉钩牵开并保护神经根，显露突出的椎间盘，用带鞘小刀切开后纵韧带及纤维环，用髓核钳摘净变性的髓核组织，探查神经根，若合并神经根管狭窄，用微型斜枪式咬骨钳沿神经根潜行咬除侧隐窝内增厚的黄韧带或增生的骨质，扩大神经根管，使神经根有一定松驰度，冲洗切口，拔除手术通道及内窥镜，放置引流管1条，分层缝合切口。手术时间30～60min（平均45min）。出血量20～60ml。术后常规应用抗生素及甘露醇3～5天。3～5天戴腰围下床。
2 结果
本组病例均得到随访时间6～18个月。根据Nakai分级评定标准。优:症状和体征完全消失，恢复原工作;良:症状和体征基本消失，劳累后偶有腰痛或下肢酸胀感，恢复原工作;可:症状和体征明显改善，遗留轻度腰痛或下肢不适，减轻工作及活动。差:症状和体征无明显改善，不能从事正常工作与生活。优92例，良16例，可8例，无差病例，优良率93.1%。
3 讨论
3.1 MED术式的优点及疗效 采用MED技术治疗腰椎间盘突出症与传统的手术方法相比，具有操作简单、手术安全、微创，患者痛苦小、住院时间短、恢复快，不影响腰椎的稳定性，并发症少，易被病人接受等优点。本组疗效评定结果与文献报道基本相似 ［1，2］ 。
3.2 适应证和禁忌证 MED治疗腰椎间盘突出症要取得优良结果，必须严格掌握手术适应证和禁忌证。手术适应证:（1）腰痛伴一侧下肢根性放射痛患者，病史超过3个月，经保守治疗无效者;（2）病史虽短，但痛苦，严重影响日常工作和生活者，且坚决要求手术治疗者;（3）影像学检查证实椎间盘向一侧局限性突出，或虽有椎体后缘骨赘增生或关节突增生，但椎间盘突出为主的压迫因素，且与临床表现相符合者;（4）椎间盘髓核脱出或游离。手术禁忌证:（1）椎间盘纤维环钙化;（2）中央型突出或合并有腰椎管狭窄者;（3）病程长，经过推拿、牵引治疗反复发作的中老年病人;（4）肌力严重减退、足下垂;（5）有显著社会、心理因素的患者 ［4］ 。
3.3 操作技术要点及注意事项 MED技术入路与传统手术入路相似，但亦有其技术要点及注意事项:（1）咬除黄韧带时，要有提拉黄韧带动作，且边提拉边问病人是否有患肢麻痛加重现象，避免咬破硬脊膜及损伤神经根。（2）注意分辨硬脊膜和神经根，镜下神经根为米白色，而硬膜囊略带蓝色。用带侧孔吸引器既能牵开保护神经根，又可吸尽渗血，使视野清晰。（3）耐心取净变性的椎间盘，把游离、脱出形成对神经根有压迫的髓核碎片取净，防止髓核遗留复发。（4）常规探查神经根出口。有侧隐窝狭窄对神经根卡压者，扩大神经出口，使神经根有松弛度。（5）拔除工作通道管时，边退出边电凝止血，且放置引流管或引流条，防止椎管内积血压迫神经根，影响疗效。
参考文献
1 镇万新，王育才，马乐群，等.脊柱后路显微内窥镜治疗腰椎间盘突出症.中华骨科杂志，1999，8:460-462.
2 黄东生，李春梅，刘尚礼，等.椎间盘镜髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症.中国脊柱脊髓杂志，2001，11（5）:266-268.
3 马胜忠，侯铁胜，李明，等.MED与APLD治疗腰椎间盘突出症的疗效比较.中国脊柱脊髓杂志，2002，（12）2:128-129.
4 李文恒，韦赤勇，杨有猛，等.椎间盘镜手术系统治疗腰椎间盘突出症15例疗效分析.右江民族医学院学报，2001，5:740-741.
作者单位:537100广西贵港市中西医结合骨科医院