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1 临床资料
1.1 一般资料 本组82例中，男64例，女18例。年龄17～65岁，平均31.5岁。伤后至住院时间平均3.8h。闭合性伤78例，主要是撞击伤和坠落伤。开放性伤4例，均为刀刺伤。根据美国创伤外科协会（AAST）分类法提出的肝外伤分级标准 ［1］ 分类:Ⅰ级5例，Ⅱ级36例，Ⅲ级30例，Ⅳ级8例，Ⅴ级3例。Ⅲ级以上为重型肝外伤。合并其他脏器损伤者39例。其中脾破裂4例，肠破裂伤7例，右肾挫伤5例，四肢或骨盆骨折11例，脑外伤4例，胸部外伤8例。
1.2 治疗方法及结果 手术治疗71例，保守治疗11例，71例肝破裂手术方式分别为:肝修补42例，肝修补+纱布填塞19例。肝修补+选择性肝动脉结扎6例。肝修补+肝右动脉结扎+T管引流2例。肝部分切除2例。82例中治愈73例，死亡9例。病死率11.0%。7例死于失血性休克，其中合并第一、第二肝门处撕裂4例，合并门静脉断裂1例，肝脏广泛粉碎性破裂4例。2例死于合并症颅脑损伤。3例术后并发胆漏，经局部引流痊愈。
2 讨论
肝外伤约占腹部脏器损伤的20%，其主要的病理生理改变为出血和失血性休克，部分病例合并胆汁性腹膜炎。近年来肝损伤的主要致伤因素为交通事故，重型肝外伤比例及死亡率明显增高。如何更准确地把握病情、抢救生命、减少轻症病人不必要的手术创伤是每个普外科医生应该认真学习和探讨的课题。
2.1 准确把握肝外伤的伤情 （1）明确是否存在肝外伤。肝外伤病人大多有右下胸部或右上腹部外伤史，有明显的右上腹疼痛症状，局部皮肤可见伤痕。右侧8～10肋骨骨折提示肝损伤可能性很大。较严重损伤有血压不稳定和腹膜刺激征。出血大于500ml腹腔穿刺一般能抽出不凝血。B超、CT对肝脏破裂情况能作出较准确的判断和估计。（2）正确判断肝脏损伤程度。肝脏损伤程度较轻的病人全身状况较稳定，经1～2天密切观察腹痛程度、范围可逐步减轻和缩小。此类病人多为表浅性裂伤和小面积非扩展性肝包膜下血肿，无大血管和胆管损伤。而中央型肝挫裂伤常有广泛的肝组织碎裂和肝内较大血管、胆管断裂，病人表现为剧烈腹痛和休克症状，常伴有恶心、呕吐等消化道症状。特别严重的肝损伤常合并肝门部大血管、下腔静脉撕裂，病人出血量大，伤后短时间内即出现严重休克，大多数病人未来得及救治而死亡。（3）判断是否存在活动性出血。血压、脉搏是否稳定是判断内出血是否停止最简单有效的方法。血红蛋白和红细胞比积呈动态下降趋势、B超检查示肝肾间隙分离增大均为继续出血的重要标志。而最准确的判别方法为选择性肝动脉造影术，但目前临床应用尚不多见。
2.2 肝外伤的治疗 ［2］ 对血液动力学稳定的轻型肝外伤，即使腹穿抽出不凝血，短期密切观察非常必要，此类病人大多可经保守治疗痊愈。在这一方面，我们过去常有开腹探查时发现肝出血已停止的教训。盲目的手术探查将为病人的恢复带来不利影响。观察期应尽可能减少病人的搬动，建立良好的输液通道抗休克治疗，密切观察生命体征和腹部情况，动态观察血常规和B超变化，如病情无好转或趋于恶化，应及时进行手术治疗。严重的肝外伤多有较大血管和胆管损伤，出血量大，应及时手术探查、止血。手术处理包括对受创肝脏的清创、止血、处理损伤胆管。部分病人尚需进行肝动脉结扎、肝部分切除术、胆道减压、肝静脉及下腔静脉的处理。
止血是手术治疗的第一目的，进腹后先迅速处理较大的活动性出血，再行全面的腹腔探查，浅表裂伤可采用单纯缝合法，对较大的出血创口，宜先行肝门阻断，清除伤口边缘破碎、失活的组织，血管和胆管断端予以妥善结扎。如无法有效地止血，可行伤侧的肝动脉结扎或纱布填塞止血，特别是膈顶部和肋面的星芒状裂伤，填塞效果更佳。窄而深的伤口或巨大肝实质血肿，肝内大胆管损伤可能性很大，术后可能出现胆道出血、胆血返流和脓肿形成，应行胆道T管引流。对于边缘较局限且损伤较重的肝叶或肝段损伤，可采用规则或不规则肝叶切除术。出血控制后，全面地探查必不可少，特别注意肝膈顶部、第二肝门及尾状叶等隐匿部位的渗血。值得注意的是，在病情危急不允许采用其他方法止血时，为了抢救生命，甚至可采用大块纱布压迫出血创口以暂时控制出血，为有计划地再次手术作准备。
参考文献
1 Moore EE.Organ injury scaling:Spleen，Liver，and Kidney.J Trauma，1989，29∶1664.
2 Pachter HL.Significant trends in the treatment of hepatic trauma:Expeˉrience with411injuries.Ann Surg，1992，215∶492.
作者单位:215001江苏省苏州市第四人民医院普外科