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1 材料与方法
1.1 一般资料 本组36例糖尿病患者（糖组，n=36）中男24例，女12例，年龄36～70岁，平均（48.3±5.6）岁。烧伤总面积1～45%TBSA，平均（18.6±5.6）%TBSA，Ⅲ°0～30%TBSA，平均（11.9±3.8）%TBSA。烧伤原因:热液20例，火焰12例，其他4例。本组糖尿病诊断标准根据WHO（1980）诊断标准 ［1］ 。其中24例（66.7%）患者伤前有明确的糖尿病史，最长30年，最短6个月，其余（33.3%）伤前无明确的糖尿病史。36例均为2型糖尿病患者，入院前曾行饮食控制及口服降糖药治疗22例，血糖均控制良好。入院时血糖7.9～16.3mmol/L。尿糖阴性6例，尿糖+～++24例，尿糖≥+++8例，6例尿酮体阳性。其他并发症情况:高血压12例，慢性支气管炎6例，早期糖尿病肾病5例，心功能均为Ⅰ级。同期住院年龄大于45岁的无糖尿病烧伤患者为对照组（非糖组，n=44）。
表1 两组患者的一般情况（略）
注:与非糖组相比， ˇ P<0.01
1.2 治疗原则 较大面积烧伤入院后建立静脉通道，进行液体复苏。在内科医生的配合下进行饮食控制，口服降糖药及皮下注射胰岛素控制血糖。抗生素预防感染，加强围手术期处理。对深度烧伤创面在良好血糖控制下行削（切）痂及自体皮移植术。同时尽早开通肠道，控制饮食及治疗并发症等。
2 结果
糖尿病组病例除2例病情较重（Ⅲ°达30%），最后因并发MODS死亡外，其余均治愈，其中27例（75%）经手术治愈，其余7例（19.4%）未经手术，创面经换药即愈合。非糖尿病组全部治愈。糖尿病组休克、MODS、电解质紊乱（低钾）发生率与非糖尿病组差异有显著意义（P<0.05），见表1。
表2 两组患者的并发症情况（略）
3 讨论
本组病例的临床特点:本组病例中，老年患者年龄均较大，绝大部分（30/36例）年龄大于60岁;多属生活烧伤且因患者反应迟钝，与热源接触时间较长，创面多数深度烧伤;伤前有明确糖尿病史者所占的比例较大（24/36例），由于烧伤并存糖尿病，尤其烧伤面积偏大时，将加重糖尿病，并可诱发并发症的发生。易继发各种并发症如感染，MODS、急性肾衰、应激性溃疡、心脏病变等。糖尿病恶化及并发症的出现又影响了烧伤的全身治疗及创面的修复，从而造成恶性循环，增加治疗难度。因此，加强血糖管理，应用胰岛素控制血糖是治疗成败的关键。糖尿病患者周围神经病变，外周供血减少，局部抵抗力低，切口易感染，成纤维细胞成熟和胶原合成受抑制，肉芽组织生成减少，但胰岛素可抵消以上作用 ［2］ 。同时，严重烧伤后患者出现胰岛素抵抗，患者对葡萄糖的处理能力下降，血糖管理更加困难。我们的经验，是建立两条输液通道，一条通道常规输液，如遇葡萄糖则加胰岛素以葡萄糖（4g）:胰岛素（1U）对抗，另一条通道则输以5%葡萄糖或生理盐水+胰岛素，其中胰岛素以“小剂量胰岛素”即（0.05～0.10）U·kg -1 ·h -1 。效果更佳，根据尿糖、血糖情况调整胰岛素用量，做到胰岛素个体化，并随感 染加重或控制，适量增减胰岛素量，若血糖控制到8～11.0mmol/L，尿糖（+～++），病情较为稳定，尿酮体（-）时，胰岛素改为皮下注射或过渡到口服降糖药，糖尿病强化治疗过程中需注意预防低血糖的发生。
补液扩容，纠正酸碱失衡及电解质紊乱。烧伤后并发酮症或脱水量达体重的10%以上，导致组织低流量可影响胰岛素的治疗效果，需及时纠正脱水。输注库存血时，因含高浓度乳酸和丙酮酸可刺激糖的异生作用，导致血糖水平升高，故需酌情增加胰岛素用量。复苏时使用适量的HSD液（7.5%氯化钠<3ml/kg+中分子右旋糖酐）［3］ ，对复苏有利，可减少输液用量，减少心衰、肺水肿等并发症发生，增强心肌收缩力，纠正低钠血症，且不引起高钠血症，注意因大量补液、胰岛素应用后血液稀释，大量细胞外钾转入细胞内使血清钾降低，引发致命性低钾血症。
创面早期处理，所有创面均严格无菌操作，进行适当的清创。Ⅱ°创面均采用包扎治疗，创面覆盖物可采用磺胺嘧啶银等。Ⅲ°创面行暴露治疗，外涂磺胺嘧啶银糊剂。根据患者全身情况，有计划地手术修复创面。尽早有效覆盖创面。尽早切痂植皮，减少了感染的“温床”，减轻了由此引起的超高代谢，临床发现一些创面有效覆盖后，血糖变得较易控制。本组中7例创面有效覆盖前血糖易波动，难以控制。术后血糖较易控制，原因有待进一步探讨。
糖尿病患者烧伤后极易创面感染或全身侵袭性感染。感染的防治是整个治疗的一个重要环节。预防感染的前提是有效地控制血糖和合理的创面处理。抗生素是控制血糖，缩短病程的必要条件 ［4］ 。由于血液中糖浓度增加，促进细菌繁殖，因代谢障碍，细胞能量下降，白细胞吞噬能力下降，免疫抗体产生减少，伴随高血糖、脱水、电解质紊乱、酮症酸中毒等使患者对感染的抵抗力降低，应使用抗生素治疗。病程初期可根据经验选用广谱抗生素，以后根据创面培养和药敏结果选择有效的抗生素。由于糖尿病患者神经血管病变，组织血供少，氧浓度低，有利于厌氧菌的生长，因而在合理使用抗菌药物的同时，需适当加用抗厌氧菌药物如甲硝唑、替硝唑等 ［5］ 。我们的体会是“早期、广谱、有效、联合、早用早停”为原则，一旦感染控制，应及时停用抗生素，同时应常规监测二重感染的可能性。治疗过程中本组3例中段尿培养出白色念珠菌，加用氟康唑等抗深部真菌药，调节免疫功能和营养支持治疗后全部治愈。
重视围手术期处理，防治各种并发症。糖尿病患者伤后网状内皮系统功能低下，组织愈合能力差，抵抗力弱，手术耐受力低，危险性大。同时糖尿病患者特点病程长者多合并心、肾、周围神经病变，对烧伤治疗不利，本组病例深度创面面积大，并发症多，常需进行早期削痂处理，当血糖控制至空腹血糖（7.0±1.0mmol/L），餐后2h血糖（10.1±1.7mmol/L），尿糖（±），尿酮体阴性才能进行手术 ［4］ 。
注意发现“隐性糖尿”患者。本组病例中入院前无明确糖尿病史者占38.5%，因此对于年龄大于50岁者，入院后详细询问病史，常规进行空腹及餐后2h血糖测定，可疑血糖升高的应行糖耐量试验，有助于确诊，减少漏诊率。面积较大的烧伤患者本身可引起口渴多饮，内生水增多，分解代谢加速和失盐性肾炎也可引起多尿，故典型的“三多”症状常被忽略，休克期后需与烧伤应激性糖尿病相区别。
参考文献
1 蒋国彦.实用糖尿病学，北京:人民卫生出版社，1992，96-97.
2 刘强，张正之，杨长红，等.骨科手术并存糖尿病时的围手术期处理.山西医学院学报，1995，26（2）:38-39.
3 刘世康，葛绳德，陈玉林，等.大面积深度烧伤患者的治疗经验.第二军医大学学报，1998，19（增刊）:13-15.
4 何爱珊，李佛保，杨思议.老年糖尿病患者围手术期处理.中国老年医学杂志，2000，9（1）:26-28.
5 田恒进，靖树林，王志勇.烧伤并存31例治疗体会.实用临床医药杂志，2003，7（6）:582-583.
作者单位:300222天津市第四医院烧伤整形科天津市烧伤研究所