保守治疗外伤性脾破裂50例

　　1 临床资料
    
　　1.1 一般资料 本组50例，男32例，女18例，年龄最小5岁，最大70岁，平均年龄35.2岁，致伤原因:交通事故30例，高处坠落12例，打击伤8例。伤后至入院时间最短5min，最长4天，住院时间为6～32天，平均21天，其中24h内入院者44例，占88%，脾损伤程度Ⅰ级20例，占40%;Ⅱ级15例，占30%;Ⅲ级9例，占18%;Ⅳ级6级，占12%;受伤后发生休克者11例;有合并伤者16例，其中肋骨骨折11例，颅脑损伤5例。
   
　　1.2 临床表现及诊断方法 临床表现有:（1）有左季肋部或腹部明确的外伤史;（2）失血表现;（3）有腹部疼痛、肌紧张、压痛及反跳痛，叩诊有移动性浊音;（4）腹腔穿刺有不凝固血液;（5）临床基本能排除腹腔内其它脏器的破裂;（6）B超和/或CT检查确诊为脾破裂。本组B超检查确诊41例;CT检查明确33例。本组50例均符合上述6条诊断标准中的4条。
   
　　1.3 治疗措施 （1）患者置外科病房内监护，绝对卧床休息2～3周;（2）禁食，持续胃肠减压，并给予营养支持;（3）快速补充血容量以维持水、电解质平衡;（4）严密监测血红蛋白、红细胞压积及尿量情况;（5）使用止血剂及适当应用抗生素。
   
　　1.4 治疗结果 本组3例因在治疗过程中出现体温升高、血压下降而中转手术。手术证实脾损伤属Ⅲ级的1例，属Ⅳ级的2例，保守治疗成功的47例中有4例因过早活动而再出血，经再次保守治疗而痊愈。住院时间为6～32天，平均21天。治疗中输血最多3000ml，最少200ml，未输血11例。本组出院前均行B超和/或CT复查，CT显示脾脏形态结构基本正常。
    
　　2 讨论
    
　　脾脏作为体内最大的通过血液循环的淋巴器官，在人体的细胞免疫和体液免疫中起着重要的作用。研究发现脾切除术后发生肺部感染、伤口感染、血栓栓塞性病变的危险性明显增加，甚至可发生脾切除术后暴发性感染。随着基础研究的进展，脾外伤后的自行止血功能为非手术保脾提供了理论依据。而影像学的发展，不但能明确诊断，且可为能否保守治疗提供依据。但保守治疗过程中存在一定风险，因此严格掌握保守治疗的适应证，加强治疗过程中的监测是成功的关键。
   
　　对外伤性脾破裂进行保守治疗，首先要对脾破裂程度进行分级，根据笔者体会采用美国外科损伤协会制定的Thomas分级标准是可行的。根据临床表现、B超和/或CT检查确定脾破裂存在，且损伤程度在Ⅰ～Ⅲ级者，可行保守治疗。
   
　　外伤性脾破裂保守治疗的适应证（1）患者入院时血压平稳，或经输血400～800ml及快速补液后血压平稳;（2）无合并腹内其它脏器损伤，动态观察腹部体征无进一步加重趋势;（3）脾损伤程度在Thomas分级在Ⅰ～Ⅲ级者;（4）伤后24h左右血红蛋白不低于70g/L;（5）无意识障碍、巨脾等疾病;（6）保守治疗过程中生命体征平稳，无再出血者。
   
　　保守治疗方法（1）患者绝对卧床休息，迅速建立静脉输液通路，快速输入晶体和胶体液，适量输血，以维持循环稳定;（2）持续胃肠减压、禁食;（3）严密监测生命体征变化，反复测定血红蛋白，24h内Hb不低于70g/L;（4）适当使用止血药及抗生素;（5）卧床2～3周后可适当活动。
   
　　总之，根据笔者体会，只要能正确诊断，严格掌握适应症，保守治疗外伤性脾破裂是可行的。 

　　 　　作者单位:034000（编辑八 月）山西省忻州市人民医院肛肠外科