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应激性溃疡出血是外科创伤性疾病常见并发症之一。细致观察、及时发现、处理和正确的护理，是抢救成功的关键。我院从1999年1月～2003年2月共收治创伤应激性溃疡出血56例。抢救护理体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组病例共56例，男35例，女21例;年龄19～72岁，平均（42±6.8）岁。外伤应激性溃疡出血诊断依据:（1）外伤史或手术史;（2）临床表现呕血或便血;（3）大便潜血阳性。凡具备（1）、（2）、（3）项，或（1）、（3）项者符合诊断;部分病例经纤维胃镜证实。
1.2 不同创伤与首次出血时间 本组病例首次出血时间为创伤后2～11天，平均（3.84±2.11）天。创伤以颅脑伤（脑挫裂伤或/和颅内血肿）最多为31例;腹部外科手术14例;骨科严重创伤（骨折或截肢手术）5例;血管外科手术3例;心胸外科手术3例。创伤原因不同，首次出血时间存在一定差异。其中以心胸外科手术和颅脑外伤首次出血的时间最短，而血管外科手术首次出血的时间最长，见表1。
表1 不同创伤与首次出血时间比较（略）注:组间比较用SAS8.0统计软件，方差分析。 ▲ 与Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类比较，P<0.01; Δ 与Ⅰ、Ⅴ类比较，P<0.01;与Ⅱ、Ⅲ类比较，P<0.05
1.3 首次出血时间与失血性休克 本组病例有35例首次出血时间少于平均时间（3.84天），其中9例出现失血性休克;21例首次出血时间少于平均时间，1例出现失血性休克，见表2。
2 主要临床表现
外科创伤应激性溃疡出血是并发症，除了原发病的临床表现以外，本组病人临床表现主要有:（1）上腹部疼痛26例，疼痛轻重程度不一;（2）呃逆15例，其中8例出现在呕
表2 首次出血时间与失血性休克 例（略）注:SAS8.0统计软件，Fisher确切概率法比较，P=0.0416<0.05
血之前，7例出现在呕血以后;（3）呕血，量多少不等，14例仅见少许呕吐咖啡样胃内容物，严重者呕出暗红色或鲜红色血液（内含血凝块）;（4）56例病人均出现柏油样大便;（5）面色苍白，心慌;（6）脉搏突然增快;（7）失血性休克10例;（8）所有病人大便潜血阳性;（9）血色素和红细胞计数不同程度下降。
3 治疗
3.1 药物治疗 （1）止血药物:去甲肾上腺素8mg+冰冻生理盐水100ml分3次从胃管注入;凝血酶原1000～2000U溶于5～10ml盐水中，每2～4h1次。（2）胃内降温止血:从胃管注入冰冻盐水反复冲洗胃腔，通过冷却使胃内血管收缩，血流减少，并可使出血部位的纤维蛋白溶解酶活动减弱，从而达到止血的目的。（3）洛赛克静脉注射，40mg，每天1次，以抑制胃酸分泌。
3.2 严重出血的抢救 积极补充血容量，迅速建立有效两条静脉通路，以确保液体及时进入机体，补液量根据失血量而定，如出血量多，应尽早给予输全血，以新鲜血为宜。
3.3 介入治疗 本组5例患者经上述药物止血效果不佳，呕血次数增多，大便由柏油样便变为暗红或鲜红色稀便，出现失血性休克的表现，经抗休克治疗并及时血管造影，发现为胃十二指肠动脉供血区出血。行胃网膜右动脉栓塞术，次日出血均停止。
4 护理
4.1 病情观察 外科创伤应激性溃疡出血是外科常见并发症，无论是外伤，还是外科手术后均可出现，严重情况下可因失血性休克而危及生命，护士应对此高度重视。注意对病人提供的主观症状细心分析，如出现呃逆、恶心、心慌、上腹不适或腹痛等，可能是应激性溃疡出血的表现;观察病人的心率、脉搏、血压等生命体征，发现问题，进行分析;观察有无呕血和黑便，并注意其颜色、性状和量的动态变化，作好记录。若呕血和黑便次数增多，颜色转为暗红或鲜红，则提示出血加重，应及时报告医生。而对颅脑伤意识不清，无法诉说腹痛或腹部不适，应注意观察有无不明原因的腹胀或腹部膨隆，这往往是胃内积血的征象。
4.2 护理措施
4.2.1 心理护理 应激性溃疡出血是神经内分泌系统的综合性反应，对已经判明为应激性溃疡出血者，进行心理护理。适时的精神疏导，缓解紧张，可以降低反应性，有助于疾病恢复。
4.2.2 用药护理 口服止血药溶液温度应低于体温，4℃～10℃为最佳，不要超过37℃，因为低温可使局部血管收缩，有助于止血;静脉用洛赛克应使用所附专用溶媒配置，缓慢注射（每10ml溶液，含40mg洛赛克）不少于2.5min;本组中10例失血性休克者，按常规快速建立静脉双通道，配合医生及时合血、输血，快速补充血容量，密切观察和记录意识、皮温、脉搏、血压、尿量，在抢救其中5例休克得到纠正;另5例行介入治疗后出血停止，病情稳定，未继续出血。4.2.3 安置胃管护理 应激性溃疡出血中留置胃管的意义:（1）动态监测胃液性质，以便对消化道出血及时作出判断;（2）提供简便的给药途径;（3）吸出胃内容物，减轻胃内张力和胃粘膜缺血，以利于胃粘膜的修复，防止呕吐及误吸致窒息发生;鼻饲食物是重症脑卒中病人不能进食期间维持营养的最好途径 ［1］ 。胃管护理应及时观察抽出胃液的颜色、性质、数量的变化;如有咖啡色液或暗红色液抽出，应及时报告医生。大量出血患者，血液会从胃内涌出，应注意保持胃管通畅。昏迷病人要固定牢固胃管，防止脱出。
4.2.4 介入治疗护理 对需要进行介入治疗止血的患者，应向其介绍介入治疗的目的，宣讲介入放射的知识，消除紧张情绪;由于介入治疗有其特殊性，可能因放射线照射而造成局部损伤，应避免局部皮肤曝光时间过长，不要超过30min，要加强对无关部位的保护 ［2］ ;使用戊二醛介入器械消毒液消毒，应保持环境通风、有效换气，因为戊二醛对皮肤、眼睛和呼吸系统有中度毒性 ［3］ 。本组5例介入治疗者无一例发生皮肤放射损伤和戊二醛中毒过敏。另外皮肤穿刺处应用沙袋压迫止血，并保持髋关节伸直位6h以上。
4.2.5 饮食护理 出血时饮食护理是综合治疗一个重要环节。饮食护理有利于止血、促进病变恢复，否则，可诱发出血加重病情。本组中23例患者，病情严重时禁食24～72h，待病情稳定出血停止后，逐渐给予清淡易消化的流质饮食，避免高蛋白食品。其余未禁食者给予冷流质，如米汤、豆浆等碱性食物，少量多餐，忌酸、辣、硬、生冷食物，忌刺激性的、粗纤维的食物。
4.2.6 其它一般护理 及时清除鼻、口腔内分泌物，保持呼吸道通畅和口腔清洁;室内保持清洁、空气新鲜，污染的被服要及时更换;注意保暖，避免受凉。
5 讨论
应激（stress）是指机体在受到各种强烈因素（即应激原）刺激时所出现的以交感神经兴奋和垂体-肾上腺皮质分泌增多为主的一系列神经内分泌反应以及由此而引起的各种机能和代谢的改变。应激性溃疡的主要病理改变为胃十二指肠粘膜的糜烂、溃疡等。当溃疡发展侵蚀大血管时，可引起大出血 ［4］ 。 刘婧等研究发现，正常大鼠禁食状态，胃运动呈规则的相对静止期、收缩期交替的变化。神经肽血管活性肠肽（VIP）可抑制正常大鼠胃运动，胆囊收缩素-8（CCK-8）明显加强胃的收缩。断肢使大鼠胃窦的规则收缩消失、运动加强;大鼠血浆内VIP含量在应激后1～2h显著升高，对增强的胃运动有明显的抑制效应，这些因素可能导致应激性溃疡出血 ［5］ 。本组病人中，颅脑外伤和胸外手术病人首次出血的时间最短，一方面颅脑外伤导致神经中枢垂体-肾上腺皮质分泌增多，加速了一系列神经内分泌反应;另一方面开胸手术，直接对循环、呼吸影响导致了组织缺血缺氧加重，二者均促进了应激性溃疡的发生。护士应具备扎实的理论基础和实践经验，充分认识外科创伤应激性溃疡出血的常见性和多发性，主动、细致地观察和分析病人的症状、体征，及时发现应激性溃疡出血，为治疗早期处理提供依据。本组病人中，首次出血时间短于平均时间者，出现失血性休克者占25.71%，而长于平均时间者，出现失血性休克者只占4.76%，两者比较，差异有显著性。提示首次出血时间，可能在一定程度上反映应激性溃疡出血的程度和速度，这需要在临床上引起重视。对应激性溃疡出血的病人，护士的主要作用是在对生命体征、出血量观察（呕吐物性状、大便性状及颜色等的观察和记录）等，针对不同的应激性溃疡出血严重程度，配合医生进行抢救。在本组56病例中，药物治疗时观察发现，有5例病人出血量有明显增加趋势，表现为大便由柏油样转变成暗红色稀便，次数增多，每次呕血、便血间隔时间缩短，并出现休克征象，护士及时提示医生进一步检查，经血管造影显示为胃十二指肠动脉供血区出血，采取介入治疗，取得很好的效果。对应激性溃疡出血的病人，护士还应进行心理护理，主要是为了缓解病人的紧张和焦虑，降低机体的应激强度，及时阻断应激时的神经内分泌紊乱，帮助恢复 ［6］ 。胃管安置及护理、饮食护理等，主要是更好地配合观察和治疗，有助于外科创伤应激性溃疡出血的控制，促进溃疡的愈合 ［7］ 。
参考文献
1 周金细，黄秀香.重症脑卒中并发应激性溃疡出血的观察及护理.右江医学，2002，30（4）:364.
2 Koenig TR，Wolff D，Mettler EA，et al.Skin injuries from fluoroscopical-ly guided produces:part2，review of73cases and recommendations from minimizing lose delivered to patient.AJR Am J.Roentgonol，2001，177（1）:13-20.
3 Worthington K.Working with glutaraldehyde.Am.J.Nurs，2001，101（6）:88.
4 陈主初.病理生理学.北京:人民卫生出版社，2001，183.
5 刘婧，李兆申，许国铭.血管活性肠肽和胆囊收缩素8对创伤应激后大鼠胃动力的影响.第二军医大学学报，2000，21（1）:6-7.
6 王春风，李道焕.高血压脑出血术后并发应激性上消化道出血的护理.中国民间疗法，2002，10（5）:53.
7 吴琼.重型颅脑损伤并发应激性溃疡出血的观察及护理.实用护理杂志，1997，13（1）:591.
作者单位:646000四川泸州医学院附属医院骨科