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Department of Anesthesiology，Xianning City Traditional Chinese Medicine Hospital，Hubei437100，China
【Abstract】 Objective To research the efficacy of epidural analgesia with0.2%ropivacaine and0.15%bupiva-caine after low extremity operations.Methods 60ASAⅠ～Ⅱpatients undergoing low extremity operation under epidural analgesia were randomly divided into two groups，30cases in each groups.After operation，patients in group ROP were given continuous epidural infusion at a rate of2ml/h with0.2%ropivacaine combined with morphine0.1mg/ml，and in group BUP with0.15%bupivacaine combined with morphine0.1mg/ml.The VAS score，patients overall impression of treatment，modified Bromage motor scale score，and severity of side effects after operation were recorded.Results There were no significant differences in VAS score at4h，8h，16h，24h，48h，and patients over-all impression of treatment at48h，and modified Bromage motor scale score at4h，and severity of side effects after op-eration（P>0.05）.But there were two persons in group BUP whose modified Bromage motor scale score was two at8h and recovered at16h after operation.On the first postoperative day，the ROP group had a higher percent of pa-tients who were ambulatory for a little time than the bupivacaine group（70%vs36.7%;χ 2 =4.34，P<0.05）.Con-clusion Postoperative epidural infusion with0.2%ropivacaine or0.15%bupivacaine can provide effective analgesi-a.Postoperative recovery in0.2%ropivacaine group was earlier than that in0.15%bupivacaine group.
【Key words】 ropivacaine;epidural analgesia;low extremity operation
罗哌卡因为新型长效酰胺类局麻药，它因具有较低的神经系统毒性和心脏毒性而被应用于临床 ［1，2］。本研究按照等效止痛剂量设计，将0.2%罗哌卡因用于术后硬膜外镇痛，并与0.15%布比卡因作对照，旨在比较两种药物用于术后硬膜外镇痛的临床效应差异。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择下肢手术病人60例，男38例，女22例，年龄20～63岁，体重41～72kg，ASAⅠ～Ⅱ级。按随机数字表随机分为两组:罗哌卡因组（ROP组，n=30）接受0.2%罗哌卡因加吗啡0.1mg/ml进行术后疼痛治疗;布比卡因组（BUP组，n=30）接受0.15%布比卡因加吗啡0.1mg/ml。两组输注速度均为2ml/h。
1.2 麻醉方法 选择L 2～3 间隙穿刺向上置管，留置3～4cm。平卧后以2%的利多卡因3ml为试验量，确认无蛛网膜下腔阻滞和误入血管后，两组病人分别用0.5%罗哌卡因和0.5%布比卡因按硬膜外阻滞常规给药，使麻醉平面达T 6 维持术中麻醉。所有病人术前留置尿管，不用止吐药。
1.3 镇痛方法 手术结束留置硬膜外导管，连接一次性镇痛泵（珠海福尼亚医疗器械有限公司提供）行病人自控硬膜外镇痛（PCEA）。镇痛泵中的溶液由专人配制，ROP组采用0.2%罗哌卡因注射液（阿斯利康公司）加吗啡0.1mg/ml，采用生理盐水稀释至100ml;BUP组采用0.15%盐酸布比卡因注射液（山东华鲁制药有限公司）加吗啡0.1mg/ml，采用生理盐水稀释至100ml。两组设置输注背景剂量均为2ml/h，单次剂量为3ml，锁定时间15min，负荷剂量为吗啡1mg，维持时间48h。
1.4 观察指标 镇痛开始后观察并记录以下指标:（1）镇痛开始后4h、8h、16h、24h、48h病人安静及活动时的VAS疼痛评分。完全无痛为0分，难于忍受的剧痛为10分。（2）镇痛后48h患者对镇痛治疗总体印象评分 ［3］ :评价方法采用口述描绘5级评分法，评价标准为:1分为完全无痛;2分为有时为轻度疼痛;3分为一直为轻度疼痛，有时为中度疼痛;4分为一直为中度疼痛，有时为重度疼痛;5分为一直为重度疼痛，所有镇痛药无效。（3）术后4h、8h、16h的改良Bromage评分。0分为无运动阻滞，1分为不能屈曲髋关节，2分为不能屈曲膝关节，3分为不能屈曲踝关节，4分为不能动脚趾。（4）术后24h及48h的活动能力。按4级评分法记录，1级为卧床，2级为可以坐起来把脚挪至床外，3级为可以下床活动一定时间，4级为可以自由活动。（5）不良反应:观察48h内可能出现的副作用，包括呼吸抑制、镇静、恶心呕吐、皮肤瘙痒等。如有不良反应出现，记录其严重程度、发作时间，并作对症处理。
1.5 统计学处理 计量资料数据以均数±标准差（ˉx±s）表示。VAS疼痛评分、改良Bromage评分采用SNK-q检验;组内比较采用配对样本t检验。计数资料如患者对镇痛治疗总体印象评分及术后48h的活动能力采用χ 2检验，不良反应发生率采用Fisher精确计算法。采用SPSS11.5软件进行数据处理，P<0.05为有统计学意义。
2 结果
2.1 各时间段VAS评分 术后5个时段VAS疼痛评分各组间比较差异无显著性（P>0.05），见表1。
表1 两组病人手术后各时间段VAS疼痛评分 （略）
2.2 病人对疼痛的总体评估 两组病人对疼痛的总体评 估差异无显著性（P>0.05），见表2。
表2 两组病人对疼痛的总体评估 （略）
2.3 改良Bromage评分 镇痛4h后两组病人Bromage评分为ROP组为（1.3±0.8）分，BUP组为（1.3±0.8）分，组间比较无显著性差异（P>0.05）。镇痛8h后ROP组及BUP组分别有2例病人Bromage评分=2，至镇痛后16h恢复，此后所有病人Bromage评分=0。
2.4 术后24h及48h的活动能力 术后24h ROP组有21例（70%）的病人可以短时间行走，而BUP组只有11例（36.7%），差异有显著性（χ 2 =4.34，P<0.05）。术后48h，各组病人活动能力均恢复正常。
2.5 不良反应 两组病人不良反应发生情况差异无显著性（P>0.05），见表3。
表3 两组病人不良反应发生情况 （略）
3 讨论
罗哌卡因的中枢神经系统毒性和心脏毒性较布比卡因低 ［1］ 。国内佘守章 ［4］ 采用0.2%的罗哌卡因以4ml/h的速率硬膜外输注镇痛，并以硬膜外吗啡PCA辅助，在两组病人条件基本一致的情况下，比较布比卡因与罗哌卡因硬膜外输注的镇痛效果，结果发现0.15%布比卡因与0.2%罗哌卡因硬膜外4ml/h输注，有20%左右的病人仅靠局麻药即可产生良好的镇痛效果，而80%左右的病人则需按压PCA键追加吗啡辅助镇痛，但硬膜外吗啡的使用量较低（0.2～2.4mg），从而降低了吗啡相关的不良反应。
在本研究中，两组病人在术后5个时段VAS疼痛评分、镇痛结束时对疼痛的总体评估及不良反应发生情况，各组间比较并差异无显著性（P>0.05），表明2种药物的镇痛效果基本相同。硬膜外镇痛是术后疼痛治疗的有效方法之一，但是缓解疼痛并不是术后镇痛的主要目的。术后镇痛的主要目的在于能够让病人早期活动行走以促进术后恢复 ［5］ 。这就要求局麻药对运动阻滞的影响小，硬膜外应用阿片类药物能增加局麻药的镇痛效果，减少局麻药的用量，但不会增加运动阻滞。本研究发现镇痛4h后两组病人改良Bromage评分为ROP组（1.3±0.8）分，BUP组（1.3±0.8）分，组间比较差异无显著性（P>0.05），但镇痛8h后BUP组有2例病人Bromage评分=2，至镇痛后16h恢复，此所有病人Bromage评分=0。另外，术后24h ROP组有21例（70%）的病人可以短时间行走，而BUP组只有11例（36.7%），有显著性差异（χ 2 =4.34，P<0.05）。术后48h，各组病人活动能力均恢复正常。由此可见，0.15%布比卡因对运动阻滞的效应较0.2%罗哌卡因强。
总之，0.2%罗哌卡因与0.15%布比卡因用于下肢手术后持续硬膜外输注镇痛，均可获得满意的镇痛的效果，但0.2%罗哌卡因较0.15%布比卡因术后活动能力恢复早。
【参考文献】
1 吕安祺.罗哌卡因与布比卡因心脏毒性研究进展.国外医学·麻醉学与复苏分册，1999，20（4）:232-235.
2 方才，秦红，魏昕，等.下腹部及下肢手术病人罗哌卡因、布比卡因低位硬膜外阻滞的效应比较.中华麻醉学杂志，2004，24（8）:624-625.
3 倪家骧.疼痛的定性与定量监测.见:李仲廉主编.临床疼痛治疗学.天津:天津科学技术出版社，1995，383-390.
4 佘守章，莫世湟，许学兵，等.罗哌卡因以不同速率硬膜外持续泵注对吗啡PCA消耗量的影响.中华麻醉学杂志，2000，20（9）:570-571.
5 Kehlet H.Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation.Br J Anaesth，1997，78（5）:606-617.
作者单位:437100湖北咸宁，咸宁市中医院麻醉科