臂丛神经阻滞麻醉辅以咪唑安定镇静

　　臂丛神经阻滞是上肢骨科手术的最广泛的麻醉方法之一。具有方法简单，管理容易等优点。但是病人常由于术前的疼痛及术中的紧张和焦虑会使机体产生强烈的应激反应，甚至造成远期的精神伤害。为消除病人对麻醉与手术的紧张和不良记忆十分必要。咪唑安定有良好的顺应性遗忘作用。笔者对我院骨科手术50例病人的镇静深度进行观察。总结如下。
    
　　1 资料与方法
    
　　1.1 一般资料 选择上尺桡骨、肱骨骨折手术及肩关节手术50例。男25例，女25例。体重50～78kg。年龄22～55岁。ASAⅠ～Ⅱ级。无严重心肺疾病、精神异常及药物过敏史。随机分两组，观察组30例，对照组20例。
   
　　1.2 方法 术前常规肌注鲁米那0.1g，阿托品0.5mg。进手术室开放静脉通道。实施肌间沟臂丛神经阻滞。待麻醉效果确切后，观察组:使用咪唑安定+芬太尼，对照组:氟哌啶+芬太尼。术中采用多功能监护仪监测并记录，于用药前、后观察病人的清醒状态。Ⅰ级:病人焦虑、烦躁不安;Ⅱ级:病人合作、清醒镇静;Ⅲ级:病人仅对指令有反应;Ⅳ级:病人入睡轻扣眉间有反应;Ⅴ级:病人入睡扣眉间反应迟钝;Ⅵ级:病人深睡、麻醉状态。术后第一、二天了解病人对术中的满意度及麻醉效果。记录每组病人烦躁的发生例数、烦躁的判断，病人出现不自主的肢体扭动、不听医生的解释及指令。
   
　　1.3 统计学处理 统计资料以均数±标准差（ˉx±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用卡方检验，P<0.05为差异有显著性。
    
　　2 结果
    
　　两组病人年龄、体重、性别差异无显著性（P>0.05），两组病人用药前、手术前、术后血压、呼吸频率及脉搏、氧饱和度差异有显著性（P<0.05）。
   
　　镇静程度及遗忘效果:观察组30例镇静程度均为Ⅳ级术中配合良好，24例产生完全遗忘，5例不完全遗忘，仅1例病人烦躁;对照组20例病人中完全遗忘5例，不完全遗忘10例，5例病人发生烦躁。
   
　　观察组遗忘率80%，对照组25%，观察组、对照组满意率分别为98%及25%（P<0.05）。
    
　　3 讨论

　　本组资料表明90%以上的病人术前存在焦虑和紧张。咪唑安定为水溶性苯二氮类，中枢镇静药。通过抑制GABA增强作用，达到镇静作用、催眠、抗焦虑及顺应性遗忘作用。有研究表明咪唑安定作为麻醉前用药，麻醉前30min肌肉注射0.15mg/kg咪唑安定可使10%的病人对麻醉操作过程全部遗忘 ［1］ ，咪唑安定辅助阻滞麻醉不仅可以消除病人术中的紧张和恐惧还可以缓解手术应激所致的皮质醇的升高 ［2］ 。
   
　　咪唑安定的顺应性遗忘作用与其镇静深度有关，镇静的等级与遗忘效果呈显著一致的改变。有报道，记忆缺失征象是产生遗忘的可靠依据 ［3］ 。临床上可以根据用药后镇静出现的个体差异来指导用药的个体化。
   
　　临床上也出现过用咪唑安定后反而出现不安定，Roelofsc的研究发现咪唑安定的烦躁不良反应与其使用的剂量密切相关。同时阻滞麻醉的效果一定要好，或使用氟马西尼拮抗处理。
   
　　笔者常用咪唑安定（0.06±0.02）mg/kg，在不同的镇静深度之间其剂量差别较小，而病人的个体差异比较大。所以我们认为逐步小剂量的给药根据个体对待为佳。

　　【参考文献】
    
　　1 张鲁，岳云，郭桂琴，等.椎管内麻醉前肌注咪唑安定的遗忘作用与脑电图变化.中华麻醉杂志，1988，18:725-727.
   
　　2 赵银荃，薛荣亮，马宏钟，等.镇静剂量下咪唑安定和地西泮对硬膜外麻醉手术患者血糖和皮质醇的对比观察.临床麻醉杂志，2002，18:379-380.
   
　　3 Edewards M，Serrao JM，Gent JP，et al.On the mechanism by which mi-dazolam causes spinally mediated analgesia.Anesthesiology，1990，73:273-277. 

　　作者单位:214000江苏省无锡第二人民医院麻醉科