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1 资料与方法
1.1 一般资料 我院自2001年3月～2002年10月对子宫小于4个月孕大的良性病变（子宫肌瘤、子宫腺肌病、更年期功血等）患者，选取行改良腹式子宫全切术36例作为治疗组，年龄35～68岁，平均48岁。再选择2001年3月以前施行传统腹式纵切口子宫切除的40例病人为对照组，其年龄手术适应证、盆腔粘连和肥胖程度均与治疗组相近，具有可比性。
1.2 方法 术前准备按子宫切除术前常规进行，两组均采用连续硬膜外麻醉。改良腹式宫切的操作要点:（1）横切口及进腹的方法:采用下腹部pfannenstial皱壁上2cm横形切口8～10cm（长度依子宫大小或肌瘤大小而异），横形切开皮肤，于中线处切开皮下组织2cm长至筋膜，术者分别以左右两食指伸入脂肪层底部向切口两侧撕拉分离脂肪组织至切口等长，充分暴露筋膜，于中线处切开筋膜2cm，用剪刀沿分离的脂肪层下缘横形剪开筋膜，两端分别较皮肤切口长2cm，钝锐性分离筋膜下肌腱粘连处，向上分离约3～4cm，向下达耻骨弓上缘，钝性分开腹直肌，止血钳避开膀胱在腹膜上穿透撑开一小口，钝性撕拉腹膜至不影响术野为度。（2）切除子宫:将手术床头侧摇低15°～20°，两中弯钳夹两子宫角部提起子宫，两“S”拉钩分别放在子宫前后，挡开肠管和膀胱，另一小“S”拉钩根据操作部位不同向不同方向拉开腹壁，处理子宫:第一步:2把中弯钳靠近子宫角部一并钳夹圆韧带、输卵管峡部和卵巢固有韧带断扎（切除附件者于卵巢外侧钳夹漏斗韧带及圆韧带）;第二步，剪开膀胱子宫反折腹膜，靠近子宫向两侧延长至圆韧带断离处，用“S”拉钩靠紧宫颈下拉膀胱至宫颈外口下;第三步，两把有齿钳，纵向靠紧宫壁，将两侧子宫动、静脉及阔韧带钳夹断扎;第四步，用有齿钳顺宫颈纵轴自宫颈前后中点夹持主韧带、骶韧带附着处的宫颈筋膜，让止血钳自动滑向宫旁部断扎;第五步，横形或纵形切开阴道壁，沿穹隆切除子宫。（3）关闭阴道及盆底腹膜，用1号无损伤缝合线自一侧骶、主韧带残端开始连续锁边缝合至对侧，细丝线将膀胱反折腹膜中点与阴道残端后壁缝合，包埋阴道残端，两附件断离处分别“8”字缝合包埋创面。（4）关闭腹腔，将腹膜对合，1号无损伤线连续缝合前鞘，4号丝线间断褥式全层缝合皮肤、皮下组织2～3针;术后5日拆线。传统手术方法:取下腹纵切口长约12～15cm，逐次切开腹壁各层结扎止血，放置腹壁自动拉钩、纱垫排肠后提起子宫，依次钳夹、切断、缝扎、子宫圆韧带、附件、子宫血管、主韧带和宫骶韧带、切除子宫后连续缝合阴道残端、盆底腹膜及腹壁腹膜、间断缝合前鞘、皮下组织及皮肤，皮外缝合10～13针。
1.3 统计学方法 所得数据用均数加减标准差（ˉx±s），统计学分析采用χ 2 ，t检验。
2 结果
改良腹式子宫全切术，采用横切口撕拉法入腹，入腹不 出血，不止血、不用纱垫排肠，子宫各韧带采用集束式处理，且宫体侧各韧带断面不缝扎出血，不缝合腹膜，简化了手术步骤，手术时间明显缩短，术中出血量明显减少，伤口疼痛减轻，术后活动早、进食早、伤口愈合好、瘢痕小，缩短了住院时间，降低了医疗费用（P<0.05）。两组病人术中术后情况见表1。
表1 两组病人术中术后情况对比 （略）
3 讨论
3.1 采用横切口撕拉法入腹的优点 （1）横切口与身体躯干轴相垂直，与身体屈曲轴一致，活动时切口张力低，术后疼痛轻，愈合后切口瘢痕细小，堪称美容切口;（2）以撕拉法分离皮下脂肪，使走行于腹壁浅层的血管、神经借助本身的弹性完整的保留下来，不须结扎止血，不出血，切口内减少了异物刺激;有利于切口愈合，消除了术后因神经损伤而起的感觉异常。（3）腹壁切口只连续缝合筋膜，皮肤、皮下组织一层缝合，缝合间距宽，有利于渗出物引流，入关腹时间明显缩短。
3.2 采用集束式游离子宫 除有粘连或宫颈过长外，一般三钳即可将一侧宫旁附件、韧带、血管断离（第一钳圆韧带、输卵管和卵巢固有韧带，第二钳子宫动、静脉和阔韧带，第三钳宫骶韧带和主韧带），且处理主韧带和宫骶韧带时止血钳夹在宫颈筋膜上，保留了两韧带的完整性，克服了筋膜内子宫切除出血多的缺点，既减少了盆底组织的损伤又不易损伤邻近脏器，去除了因盆底组织损伤而引起的术后腹胀、腹痛等症状，提高了术后生活质量，整个手术步骤综合，减少了因多次分离、创面增加引起的出血，术中总出血量明显减少，手术时间也显著缩短。
3.3 术中不用纱垫排肠 减少了对肠道的刺激，腹腔刺激也较小，术后肠功能恢复快，肛门排气时间早，进食早，减少了输液量，由于缩短了手术时间，减少了腹腔及切口暴露时间，也减少了感染率和抗生素用量，36例病人切口均为甲级愈合。
总之，随着人们生活质量的提高，选择安全性高、创伤小、恢复快，能提高术后生活质量的术式，具有重要的临床价值，也取得了良好的社会效益。
作者单位:466700河南省淮阳县公疗医院
河南省淮阳县人民医院