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我县地处康藏高原，是高血压发病率较高地区之一，在我县高血压病人中，老年人占一半以上，而单纯收缩期高血压又占其中一半以上。美国国家联合委员会关于高血压预防、检测、评估与治疗第七次报告（JNC-7）强调，50岁以上成人，收缩压>140mmHg，比舒张压升高更为危险，收缩压的负荷最大，收缩压比舒张压更难控制［1］。我们曾用卡托普利、尼群地平与氢氯噻嗪联合治疗老年高血压伴心功不全者取得明显疗效，现将结果报告如下。
1对象与方法
1.1病例选择按1999年WHO/ISH高血压诊断标准，选择老年人高血压病人70例，男43例，女27例，平均年龄50～70岁，中位年龄66岁，其中合并心功能不全者44例，按照NYHA的心功能分级法:心功能Ⅱ级28例，Ⅲ级13例、Ⅳ级3例。肾功能不全12例，冠心病14例。
1.2观察方法
1.2.1血压测定按WHO规定，测坐位右臂肱动脉血压，连续测量3次取均值。
1.2.2服药及观察方法卡托普利12.5mg、尼群地平5mg、氢氯噻嗪12.5mg，每日2次口服，服药1～2周后血压下降不理想者再加服卡托普利12.5mg、尼群地平5mg一次。服药前后4周分别测定尿常规、肝肾功能、血糖、血脂、心电图，同时观察症状并随时记录副作用。
1.3疗效判定标准
1.3.1血压判定标准显效:舒张压（DBP）下降≥1.2kPa，并降至正常或下降≥3.62kPa。有效:DBP下降1.12～2.64kPa，如为单纯收缩期高压，SBP>2.66kPa。无效:未达到上述标准。
1.3.2心功能不全判定标准显效:心功能改善2级;有效:心功能改善1级;无效:未达到上述标准。
2结果
2.1血压及心率变化服药2周:显效34例，有效14例，无效22例，有效率为68.5%。服药4周:高血压1级显效8例，有效4例，无效3例;高血压2级显效15例，有效8例，无效2例;高血压3级显效19例，有效7例，无效4例，治疗前后血压及心率变化见表1。
表1卡托普利、尼群地平与氢氯噻嗪治疗前后对血压、心率的影响（略）
2.2心功能改变高血压合并心功能不全44例，服药2周显效19例，有效16例，无效9例，总有效率79.5%;其中服药4周心功能Ⅱ级显效19例，无效9例，有效率为19/28;心功能Ⅲ级有效11例，无效2例，有效率为11/13;心功能Ⅳ级显效2例，有效1例。
2.3肾功能变化肾功能不全的12例尿蛋白定性（+）～（+++），治疗4周后减少1个（+）的6例，减少2个（+）的3例，3例无变化。尿蛋白的减少者合计占75%，12例肾功能受损者血肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）均有不同程度下降。
2.4 ECG14例治疗前有ST-T改变者，治疗后ST段下移有恢复，T波倒置变浅者7例占50%。
2.5其他实验室指标治疗前后血常规、肝功、血脂、血糖无异常变化。
2.6副作用出现干咳8例（占11.4%）但可忍受，不影响治疗，该副作用大多出现3～4周。
3讨论
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）卡托普利是我们基层医院应用最广泛的降压药之一，单独使用对轻中度高血压均有一定降压效果。与钙拮抗剂尼群地平和噻嗪类利尿剂氢氯噻嗪联合应用，其降压效果更大，不良反应较少。本文患者服药2周，有效率为79.5%，服药4周有效率为90%。同时由于该药具有抑制血管平滑肌细胞增生作用，故能阻碍血管壁重塑，进而有抗动脉粥样硬化作用。根据分子生物学进展，认为心功能不全是能量不足和基因表达异常所致［2］。能量不足与心脏神经内分泌有关，在心功能不全时，肾素-血管紧张素系统被激活，交感神经兴奋导致儿茶酚胺分泌增加，儿茶酚胺对心肌细胞有直接毒害作用，使心功能不全进一步加重，卡托普利可降低交感神经兴奋性，减少儿茶酚胺分泌及降低心肌缺血，尤其对高血压引起的心功能不全疗效较佳，而且ACEI逆转左心室肥厚的作用也大于其它类型的抗高血压药物［3］，从观察结果看，其对Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级心功能不全均有效。同时，从ECG上ST-T改变有所恢复（7/14，占50%），其对肾功能不全均有改善作用者，使尿蛋白减少，血肌酐降低，本文观察结果显示12例肾功能不全者，其中尿蛋白下降占75%，其余未见尿蛋白增多，钙拮抗剂降压迅速，作用稳定为其特点，尤适用于老年人收缩期高血压，JNC-7中，将其列入糖尿病和高危冠心病患者的强适应证内。JNC-7中还强调噻嗪类利尿剂的作用，它降压效果确切，价格低廉，在联合用药中不可短缺，增疗效，很少副作用，为“最佳配角”。
由于卡托普利、尼群地平与氢氯噻嗪三种药联合应用不但降压效果好，而且能改善心功能及肾功能，不良反应少也很经济，所以特别适用于我县广大农牧民患者及城镇低保患者。他们的依从性比过去好，能配合医生积极治疗，坚持服药，定期复查，从而提高了基层医生对高血压病的治疗率及控制率，进而减少了高血压患者的致残率。
【参考文献】
1胡大一.解读美国国家联合委员会关于高血压预防、检测、评估与治疗第七次报告（JNC-7）.实用医院临床杂志，2004，1（1）:1.
2袁凤贤，昊可光.心力衰竭代偿机理的现代观点.中国实用内科杂志，1995，15（2）:102.
3刘峰.高血压的心脏并发症.中国实用内科杂志，2002，22（4）:198.
作者单位:626000四川康定，甘孜州康定县人民医院
（编辑:守中）