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股骨粗隆部位骨折多见于老年人，常伴有骨质疏松，此种骨折常合并有粗隆后部和股骨矩的损坏，治疗不当易产生髋内翻畸形。患者多为高龄、体弱，患有慢性疾病，长期卧床易导致肺部、泌尿系感染和心血管等致命的并发症发生，治疗的关键是降低死亡率、减少髋内翻畸形和尽早恢复肢体功能。因此，不稳定粗隆部位骨折的治疗应选择效果好、痛苦小、能够防止并发症发生及慢性病发展的治疗方法。从1875年Konig ［1］ 成功开展内固定以来，该部位的骨折内固定方法不断改进，效果显著。故近代学者多主张手术内固定，手术目的是使骨折复位，取得稳固的内固定，以利于病人早期下床活动，减少并发症和降低死亡率。近年来治疗方法有了新的进展，从内固定器材的结构设计，操作的技术、对病人的影响，各种方法又各有其优缺点，各家报告的疗效也不尽一致，现综述如下。
1 Jewett钉--板
1941年Jewett首先报道，因对不稳定型粗隆间骨折，早期下床并发症较多，如钉穿破股骨头和断钉等情况出现 ［2］ ，已很少用。
2 麦氏鹅头钉及AO/ASIF角钢板
麦氏鹅头钉又称Mclaughlin钉--板，于1947年用于治疗粗隆区骨折。国外上世纪60年代前使用较多，70年代已很少使用 ［3］ 。它虽有便于置放、操作简便等优点，但结构不牢、不能承受重力、患者不能早期负重 ［3］ 易发生钉板松动、髋内翻畸形和不愈合等并发症。AO/ASIF角钢板是在瑞士内固定学会倡导下于60年代和70年代广泛用于粗隆间骨折 ［2］ 。Kyle（1959～1969年）用ASIF角钢板治疗7例不稳定粗隆间骨折，早期负重后有2例失败，失败原因为后内侧骨折块未整复 ［2］ 。1970～1979年他又用ASIF角钢板治疗15例不稳定粗隆间骨折。术中将后内侧骨折块复位后固定，使骨折的稳定性增加，术后早期负重，仅有1例疗效不佳 ［2］ 。他认为用ASIF角钢板固定不稳定粗隆间骨折时，后内侧骨块整复和固定有利于增加稳定性，解剖复位优于粗隆下内移或外展截骨。
3 滑动加压钉--板
滑动加压钉--板国外又称Richard钉，1955年由波兰学者Ernst Pohl设计，1964年美国学者Clawson首先报道用于治疗粗隆区骨折。70年代和80年代国外学者将其广泛用于治疗各种类型的粗隆部位骨折 ［2］ 。其最大优点为结构牢固，具有滑动加压功能，缺点是滑动钉抗旋转能力稍差。Jacobs1980年对Jewett钉--板和Richard钉进行临床和生物动力学对比研究时提出，Richard钉治疗不稳定粗隆间骨折发生髋内翻畸形和失败率为6%，而Jewett钉--板高达25%。他的生物力学实验表明，Richard钉固定不稳定粗隆部位骨折时由于受剪力作用，使套筒与加压螺钉杆之间产生滑动，有利于骨折间隙压缩，有利于早期负重和愈合。常见的并发症有:（1）钉穿出股骨头或穿入髋臼，主要是加压钉安置不合要求;（2）滑动失败导致内固定物弯曲、断裂和髋内翻畸形 ［2］ 。为减少上述并发症，Kyle ［2］ 认为不能单纯依靠坚固的内固定物，而应重视骨折块的解剖整复，以增加稳定性。Kyle还认为不稳定型粗隆间骨折发生髋内翻与术后过早负重有关，病人何时下床负重取决于骨折的粉碎程度和整复或截骨后的稳定性，骨质疏松程度及患者健康状况，而不应一概主张早期下床负重。Richard钉固定不稳定粗隆部位骨折，其优越性已成为近年来的临床实践证实。
特别值得注意的是Medoff RT，Maes K.设计了一种新的滑动加压钉板系统，称为Medoff sliding plate（MSP）。并于1991年在美国版《骨与关节外科杂志》首次报道 ［4］ ，与Richard钉不同的是，该系统具有股骨颈和股骨干两个方面的滑动加压作用，压力传导作用更显著。更有利于骨断端的加压，从而促进骨愈合，利于早期负重。但过分的压力传导又有使患肢进一步缩短的缺点。该系统是一种新型设计，尚有待于时间的检验。
4 Gamma钉
Gamma钉（Gamma locking nail），是在Zickel钉基础上发展而来的髓腔内固定装置，1990年Grosse首先报道用于治疗粗隆部骨折，其后逐渐在欧美国家使用 ［5］ 。从力学角度分析，Gamma钉比钉--板类靠近负重力线，承受髋部剪应力时折弯力距小，固定牢靠。Rosenblum通过生物力学实验得出Gamma钉通过其内在的刚度将髋部应力传至股骨干，使股骨距承受的载荷明显小于滑动加压钉--板固定时股骨距承受的载荷，这对于不稳定粗降间骨折具有重要意义 ［6］ 。与其它内固定物相比，Gamma钉治疗不稳定粗隆间骨折具有以下优点:（1）固定牢固，髋内翻畸形发生率低;（2）早期下床负重，并发症少，死亡率低;（3）操作简便创伤小出血少;（4）后内侧骨折块无须整复 ［6］ 。但是Gamma钉的并发症也不罕见，如加压螺钉头部穿出股骨头，股骨干因应力集中而发生术后骨折。
5 股骨近端钉（Proximal femoral nail，PFN）
由于Gamma钉股骨颈部位存在旋转不稳，所以AO/ASIF设计了一种新型髓内固定器材-股骨近端钉 ［7］ （Proxi-mal femoral nail），经多中心临床应用，对不稳定型粗隆部骨折疗效优良，克服了Gamma钉的不足。优点是（1）抗旋转稳定性:可负重的股骨颈拉力螺钉配以抗旋转的髋部螺钉，更大程度地增加术中及术后骨折复位固定的稳定性。（2）完全的螺钉拧入阻滞装置:股骨颈拉力螺钉及防止旋螺钉的尾部粗大有效地防止螺钉向股骨头内侧滑移。（3）内外向6度解剖型夹角设计:股骨近端带锁髓内钉的完全解剖型设计，更有利于髓内钉插入股骨近端髓腔。（4）非扩髓型髓内固定:髓骨钉直径10、11、12mm，非扩髓操作使手术过程更简单，出血量少，节省手术时间。（5）远端动态交锁选择:远端可选择动态或静态交锁方式固定，远端动态滑动型交锁孔可以满足医师对Ⅰ期或Ⅱ期动态交锁的选择。进口主钉远端的两枚锁孔外型各异，在圆形孔做锁钉固定既可避免骨断端短缩移位，又可避免旋转移位，属静力固定。而在椭圆形孔做锁钉固定主要适用于稳定骨折促进骨断端加压避免骨断端旋转移位，属动力固定。所以应根据骨折类型决定自锁固定方式。国产主钉远端的两枚锁孔均为圆形，在任何一孔行自锁固定均可达到避免骨断端的短缩和旋转移位的目的，如果患者恢复满意，也可在适当时候将此静力固定方式改为去除锁钉的动力固定方式。国内已有报道，带锁髓内钉远端锁钉的安放，就防止短缩和旋转而言，有一枚自锁钉即可。待骨折端出现部分骨痂时，才开始进行部分负重的功能练习。（6）远端可屈性设计:髓内钉远端交锁孔及顶端细长杆状设计，可最大程度减少股骨干的张力和应力集中，减少相应的术后并发症。
【参考文献】
1 Bartonicek J.Proximal femur fractures:the pioneer era of1918to1925.Clin Orthop，2004，419:306-310.
2 Kyle PF，Gustilo RB，Premer PF.Analysis of six hundred and twenty-two intertrochanteric hip fractures:a retrospective and prospective study.J Bone Joint Surg（Am），1979，61:216.
3 Jensen JS，Sonne-Holm S，Tondevold E.Unstable trochanteric frac-tures:a comparative analysis of four methods of internal fixation.Acta Orthop Scand，1980，51:949.
4 Modoff RJ.Maes K.A new device for the fixation of unstable per-itrochanteric fractures of the hip J.Bone Joint Surg（Am），1991，73A-:1192-1199.
5 Levy RN，Siegel M，Sedlin ED，et al.Complications of Ender pin fixa-tion basicervical，intertrochanteric and subtrochanteric fractures of thehip.J Bone Joint Surg（Am），1983，65:66.
6 Rosenblum SF，Zuckerman JD，Kummer FJ，et al.A biomechanical e-valuation of the Gamma nail.J Bone Joint Surg（Br），1992，74:352.
7 R.K.T.Simmer macher.The AO/ASLF proximal femeral nail（PFN）:a newdevice for the treatment of unstable proximal femoral fracture.In-jury，1999，30:327-332.
作者单位:437300湖北赤壁，赤壁市人民医院骨科
（编辑:守 中）