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郁证为情志抑郁之病证，多由情志不舒，气机郁滞而成。
临床中多以性情抑郁、多愁善感、胸胁痞闷、善叹息、心疑胆怯、失眠、多梦、疲乏倦怠或精神呆滞、或咽中如有异物梗塞等表现为特征的一类病。
中医学所说的郁有广义和狭义的两种。广义的郁，包括外邪情志等因素所致的郁。狭义的郁是指以情志不舒为病因，以气机郁滞为基本病变的郁，既情志之郁。明代以后，描述中已将情志之郁作为郁证的主要内容趋势，发展到清代对情志因素所致之郁论述更加详尽。郁证的各种证候，都在不同程度上表现出心境抑郁、情绪不宁、气机郁滞的特征。情志内伤、“因郁而病”、脏气、虚弱致气机郁滞是本证的病因病机所在，导致了肝气郁结、脾失健运、心神失养、脏腑阴阳、气血失调。
1 临床辨证与治疗
临床中根据证候特征，辨证分型为:肝气郁结证、肝郁化火证、气滞血瘀证、气滞痰郁证、肝肾亏虚证、心阴亏虚证及心脾两虚证。本病病情易波动，时好、时差、时轻、时重，病程缠绵，临证中往往虚实兼夹。治疗原则为疏理气机，调治气血，应针对病机的变化，病候演变，受累脏腑病变的特征，以及各体的差异为治疗的切入点，病证才能较快得以改善。本文所述郁证系情志之郁的治疗体会。
2 病案举例
例1，患者，男，17岁，高三学生，于2001年11月5日就诊，患者由母亲带领来门诊，患者消瘦，面色萎黄、精神不振、情志淡漠、低头不欲言语，半年多来失眠、多梦、胸闷、食欲不振，日进食量最多100g，倦怠、注意力不集中，心惊胆怯感，经常对窗而立、孤僻、不愿与同学在一起，对学习没有信心，担忧高考心理负担很重，大便溏泻，时伴有腹痛。舌质淡，苔白中心少腻，脉沉弦弱。首经西医检查:腹部B超，心电图，血常规，大便常规，仅有血红蛋白偏低，其余均未发现异常拟诊为抑郁证。口服镇静，抗抑郁药2个月无明显改善，也服思密达、培菲康，调理胃肠功能药，仍腹泻次数不减，家长心情急切，担心病情发展，遂来中医就诊。
根据患者病状，辨证分析为:肝气郁结，心脾两虚证。因忧思多虑，情志不舒、气机失畅，胸憋腹胀，肝郁乘脾，纳呆、少食、消瘦、面色无华、神疲乏力、腹泻、病久心神失养，则心惊胆怯、不眠、注意力不能集中，治疗以理气疏肝解郁，健脾养心，宁神定志。用《柴胡疏肝散》合《归脾汤》加减:柴胡10g，炒白芍10g，川芎10g，郁金10g，陈皮10g，炒白术12g，茯苓12g，远志10g，黄芪15g，夜交藤20g，石菖蒲12g，生甘草6g，服用10剂后，因患者上学母亲来讲诉，胸胁胀满明显减轻，入睡稍好转、多梦、易醒，继上方去白芍、川芎、加焦三仙20g，鸡内金30g，珍珠母20g，生龙齿20g，以助消谷化食，镇静安神，服14剂后，来诊时精神状态好转，也能主动说话，食欲增加，睡眠时间由过去2～3h延长至5～6h，腹泻次数亦减少，继第二次方中加叩仁10g，白扁豆花12g，以增醒脾和胃之效，服10剂后，继续随症调治加减变方改为一剂分两日服。经治疗40多天，患者整体状态基本正常，改服中成药《越鞠保和丸》《柏子养心丸》治疗2个月后，停服用药。在3个月后随访，患者学习、生活状态很好。圆满完成当年高考。
［按］患者因性格缺陷、性情内向，不善于与同学、老师、家长交流、沟通思想，限于自信心缺乏，心理压力过重，产生自卑的心理障碍，久而久之，形成抑郁病疾，在治疗期间，要求家长积极疏导，减少精神压力，帮助他克服心理障碍、逐渐启发他树立自信心，很好的配合治疗。
例2，患者，女，54岁，干部，2003年1月15日，就诊。患者2个月以来，严重失眠，烦躁，出汗多，头晕、耳鸣、目干涩视物模糊、健忘，心神不宁，情绪低落，神情淡漠，上肢麻木，筋惕肉跳，紧张时手颤抖，时怕冷风，时又阵发性热躁，食欲不振，疲乏体倦，体重减轻、大便干燥。舌质红左边瘀点，苔干少津，脉弦细数。患者曾经西医神经内科，妇科内分泌诊为:更年期抑郁症。日服罗拉、百忧解各2片，无任何作用、又服海洛神、妇复春、免强睡眠2h。已持续2个月， 十分痛苦，已完全不能上班工作、由家人在家陪护。根据患者疾症、辨证分析为:肝瘀气滞、血瘀、肝阴亏损、心血不足、究其病因，因工作调换一年多来，精神压力大，工作紧张，超负荷情志不舒畅，久之致气机瘀滞。日久肝阴亏耗，不能濡养筋脉，不能上承耳目，肝阳偏亢，烦躁，眩晕、出汗、心血亏耗，心失所养，心神不宁，彻夜不能眠，久滞必瘀，脉络不畅，不能温煦肌肤而时发冷，瘀久化热又可阵阵发热感。治疗以理气行滞、化瘀、滋阴清热，养心宁神。方药用《丹枝逍遥散》合《天王补心丹》加减:柴胡10g，生白芍10g，枝子10g，丹皮10g，川芎10g，丹参12g，郁金15g，茯苓15g，酸枣仁20g，柏子仁15g，远志12g，麦冬10g，生地10g，钩腾15g，太子参12g，砂仁10g，生甘草6g，琥珀粉1.5g冲服。服10剂后，口干、头晕、烦热明显好转，继上方加珍珠母30g，磁石20g，服14剂。耳鸣减轻，心情时好时坏，能在两小时内入睡，睡眠不实，仍继上方去生白芍、丹皮，加合欢花15g，五味子12g，夜交藤20g，石斛10g，又服14剂，睡眠能4～5h，情绪明显好转、怕冷感已消除，筋惕肉跳感紧张时偶有。守方加减又继续服用2个月的汤剂，病人状态转好，能生活自理，做些家务，户外活动。但暂未上班在家休养。三个月后随访，已能正常工作。
［按］患者素体虚弱，在新的工作环境中，始终处于高度紧张、疲劳、心情压抑、不能得到自我调整、身心耗损、导致抑郁、在整个治疗中，其家庭多方面循序渐进开导、帮助她排解忧虑、转移注意力，避免情绪波动，坚持配合治疗，对治疗及康复起了很重要的作用。
3 体会
随着社会的变革发展，常常形成各种不同的精神压力。由于个体的差异，易感素质的不同，有的人缺乏较好的心态及心理素质，自我调适、适应力较差、形成心理障碍，心理不健康、精神压抑、严重者精神崩溃，丧失生活工作能力、丧失人格。这种社会现象反应到医院中，患有郁证的病人比过去明显增多，由此可见，对于郁证病人的治疗理念，应该建立在两个方面。其一针对病人的证候给予药物或相关的医学治疗;其二应给予很好的精神心理调护。
本病的发生与病人的精神因素，情志刺激有着必然的关系，多因情志致病者多。这种病人往往不能正视自己的心理缺陷，心理障碍的弱点，也怕正视这一事实，由此担心忧虑自己向精神异常方面发展，在接受治疗中会始终处于心理负担较重的状态。除了需要接受医学治疗，同时更需要一种精神，内心深处的理解和帮助。医生就应作出相应的呼应，需要深入了解病情，重视精神心理上的启发，疏导、转移、排解不良情绪，克服心理烦躁，这不仅仅是患者家人的关心、帮助、更是医生的责任，取得病人的信任、使病人增强了治愈疾病的信心。
作为医生除了要具备专业素养，也需要努力帮助病人探索自身、自我、鼓励病人、树立信心、消除低落消极心态，积极向上，从新调整自己、转变自己至为重要，才能得到很好的配合治疗，有利于疾病的康复。《医学心悟》一书曰:“药逍遥人不逍遥何奈?”既说明药虽能治病，但如果患者不能很好的调整自身的心理状态，却也难以奏效。因此，对郁证病人的治疗过程中做好精神、心理护理是必要的、有效的。
作者单位:100032北京，协和医院
（编辑:文 静）