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异位妊娠是妇科常见的急腹症之一，若不及时诊断和积极抢救，可危及生命。近年来，随着异位妊娠发生率逐年上升，早期诊断和治疗方法日趋丰富，药物治疗成功的文献报道越来越多。本文对74例采用药物保守治疗病例的临床结局进行了分析，在药物治疗预后和治疗过程中手术时机与手术方式的选择方面进行了探讨。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组所选74例全部为初始选择药物保守治疗患者，年龄20～43岁，平均年龄27.6岁，停经35～49天，无内出血或贫血征象，血压脉搏平稳，附件包块直径小于4cm，血β-hCG值小于3000IU/L。其中33例有生育要求，合并盆腔炎病史11例，人工流产史10例，剖宫产史12例，放置宫内节育器12例，附件手术史4例（其中1例为卵巢畸胎瘤剔除术，2例为第二次患异位妊娠，1例为行输卵管结扎术后8年再行输卵管复通术后4个月）。
1.2 药物治疗方法 74例均采用MTX法，其中29例采用MTX20mg静脉注射，连用5天;36例采用MTX50mg单次肌肉注射;9例采用MTX50mg阴道B超引导下异位妊娠包块处局部注射。
1.3 药物治疗过程中的监测 除常规严密监测患者腹痛及生命体征外，还要监测以下指标:（1）血β-hCG连续测定:每2～3天测一次，入院血β-hCG值为260～3000IU/L。治疗过程中持续升高8例，4例维持高值不降，余者呈下降趋势;（2）B超检查:74例中有62例见附件包块，其中5例见妊娠囊，包块直径均小于4cm。治疗过程中包块渐进性增大者7例，基本维持不变的25例，缩小者30例。
2 结果
本组74例中54例药物治疗成功，成功率为73%。20例最终手术治愈，其中8例因病灶破裂内出血急诊行输卵管切除术，术前血β-hCG值最高值为11000IU/L，术中探查出血量为500～1500ml;7例因包块渐进性增大择期手术，其中3例无生育要求行输卵管切除术，4例有生育要求者行保守性手术;4例因血β-hCG值维持高值并有生育要求行保守性手术，1例因包块无明显缩小伴有反复腹痛而行保守手术。此9例保守性手术治疗病例中，4例壶腹部妊娠行切开输卵管取出胚胎后再缝合，3例峡部妊娠行病变节段切除及端端吻合，2例伞部妊娠行伞端挤出胚胎成形术。
本组74例中有生育要求者共33例，其中5例出院后失访，余28例中药物治疗成功者18例，行输卵管切除术者3例，行保守性手术者7例。术后月经复潮后行输卵管通液术显示:保守手术组7例全部通畅;药物治疗成功18例中有4例不通，占该组的22.2%，通而不畅者6例占33.3%;输卵管切除组3例中有1例健侧输卵管不通，占33.3%。输卵管不通5例及通而不畅者6例均建议其局部理疗及药物治疗。随诊6个月～3年，宫内妊娠者18例;再次宫外孕1例，为药物治疗成功者;继发不孕者4例，2例为药物治疗成功者，1例为输卵管切除术者，1例为保守性手术治疗者;另有5例采用了避孕措施。
3 讨论
异位妊娠的传统治疗方法是行输卵管切除术。由于异位妊娠的早期诊断得以实现，使得保守治疗成为可能。本文74例初始均选择药物治疗，8例因治疗过程出现病灶破裂（剧烈腹痛、晕厥或休克、贫血等）征象，予以急诊输卵管切除术。另外12例未破裂的异位妊娠行手术治疗的时机及术式选择则综合考虑了病人血β-hCG值、包块大小、有无生育要求等因素。
3.1 血β-hCG值对临床结局的影响 血β-hCG值作为反映滋养细胞活性的指标，临床上采用连续测定来动态监测异位妊娠胚胎绒毛的侵蚀能力。本组74例异位妊娠药物治疗过程中，8例连续升高，4例维持高值不降，其结局为8例发生破裂而急诊行输卵管切除术，4例为预防破裂而行择期手术。目前多认为血β-hCG值大于2000IU/L药物治疗失败率高 ［1］ 。我们认为，血β-hCG值呈持续升高或维持高值时，异位孕囊呈破裂倾向，及时选择手术治疗可以:（1）避免不必要的失血，降低病死率;（2）对于有生育要求的患者可选择保守性手术以保留生育功能。
3.2 包块大小对临床结局的影响 目前多认为包块一般为异位妊娠囊、积血块机化形成的混合型包块，短时间内难以吸收消除，并可能与周围组织粘连导致输卵管周围组织炎，累及对侧输卵管，成为再次发生异位妊娠的高危因素。本组随访发现，再次发生异位妊娠的1例和继发不孕的4例中，3例为药物治疗成功后包块吸收缩小较慢，1例为药物治疗过程中包块不缩小且血β-hCG值持续升高致妊娠囊破裂大出血行输卵管切除术者，1例为包块渐进性增大行保守性手术治疗（峡部妊娠行输卵管吻合术后）者。此5例经手术探查或碘油造影发现有盆腔粘连、输卵管积水等不利因素。目前多认为输卵管直径大于4cm保守治疗失败率高 ［1］ ，因此我们认为对于包块较大的异位妊娠宜采用手术治疗，优点为可彻底清除病灶，减少粘连和炎症的发生，提高输卵管通畅率，从而有效的提高宫内妊娠率及降低再次异位妊娠和继发不孕的发生率。
3.3 有无生育要求对临床结局的影响 对于有生育要求的病例，除考虑减灭病灶的侵蚀力（血β-hCG值下降为治愈标准）外，还应考虑保留生育功能，减少对今后妊娠的不利因素。本组33例有生育要求者除3例病灶破裂大出血者行输卵管切除术外，其余30例中21例药物治疗成功，9例行保守性手术治疗。随访的28例中，除5例避孕外，18例在3年内宫内妊娠，宫内妊娠率78.3%，与郎景和等报道的接近 ［2］ 。而输卵管切除的3例中即有1例不孕。我们认为，异位妊娠早期诊断后采取保守治疗远期宫内妊娠率较高。
【参考文献】
1 薛凤霞，焦书竹.异位妊娠的病因及诊治的进展.中国实用妇科与产科杂志，1999，4:247.
2 郎景和，黄荣丽，吴葆祯.输卵管妊娠的保守性手术.中华妇产 科杂志，1989，4:207.
作者单位:1 266071山东青岛，青岛市劳动保险事业办公室
2 261041山东潍坊，潍坊市第二人民医院妇产科
（编辑:海 涛）