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【摘要】 目的 探讨脊柱结核的手术方式。 方法 采用前路病灶清除，植骨融合/内固定。 结果 11例患者得以随访，时间为8～24个月，结核病灶愈合，脊柱融合。 结论 多节段脊柱结核手术治疗是可行的。
【关键词】 多节段;脊柱结核;手术治疗
多节段脊柱结核在脊柱结核中约占10% ［1］ ，多伴随脓肿，畸形及截瘫。其危害程度远远大于单节段脊柱结核，手术治疗难度相对较大。我院近5年来采用前路病灶清除，植骨融合/内固定，治疗多节段脊柱结核11例取得良好的效果。
1 临床资料
11例患者中男5例，女6例;年龄28～59岁，平均42岁。T 7 ～T 9 2例，T 9 ～L 2 4例，T 10 ～L 3 3例，L 1 ～L 5 2例。6例伴有不全瘫（Frankel分级B～E级），B级1例，C～D级3例，E级2例。X光及CT检查:6例患者均不同程度的椎体破坏，椎体高度下降，椎间隙变窄，及后凸畸形（Cobb角10°～40°）。8例合并肺部结核。11例患者均合并椎旁冷脓肿，5例合并一侧髂窝脓肿，2例合并双侧髂窝脓肿，1例合并大腿根部流注脓肿。术前血沉45～115mm/h。
2 治疗方法
2.1 一般治疗 术前常规抗痨治疗3周～6个月，待血沉下降至正常或接近正常（20～75mm/h），全身情况有所好转。术后继续抗痨1.5～2年，术后卧床2～4个月，戴腰围下床活动，定期复查X光及血沉。部分患者复查CT，了解植骨融合情况。
2.2 手术治疗 （1）麻醉:均采用气管插管下全麻。（2）体位:侧卧位，以右侧卧位为主，1例右侧椎体破坏严重者采用左侧卧位，以直视下操作，利于操作安全，病灶显露及清除为原则。（3）入路:T 8 ～T 10 经胸入路;T 10 ～L 2 节段经胸腹膜外;L 1 ～S 1 节段腹膜后。（4）病灶清除:仔细结扎处理病变部位周围血管，显露病灶，清除脓液、干酪样物质、肉芽组织，并切除病椎上下破坏的椎间盘，然后清除病灶残椎及死骨，如果残椎无后凸及椎管内无结核组织则可保留部分残椎利于椎体间植骨及内固定的安放。（5）植骨:对跳跃性病灶，中间有可以支撑的椎体或残椎，缺损在两个节段以内则选取自身髂骨及肋骨支撑，行节段性植骨。对连续缺损在三个节段以上，中间无椎体支撑则植骨长度及硬度要求较高，2例患者采自体腓骨加肋骨植骨融合。（6）内固定:长节段的内固定均选取单钉棒，棒的长度和可以调整，单钉可以植入保留的残椎上，增加植骨节段的稳定性。（7）局部处理:植骨/内固定后用抗生素盐水冲洗病灶，局部留置链霉素1.0g，异烟肼0.1g。术后留置创腔/胸腔引流管。
3 结果
术中输血400～1600ml，平均800ml，平均住院52天。切口均一期愈合，无窦道行成，11例患者术后均无神经症状加重，6例术前合并不全瘫患者，术后Frankel分级C～E级，8例植骨加内固定的患者术后6～10个月均融合，5例单纯植骨者4例骨融合，1例植骨部分吸收，脊柱稳定性好。1例患者术后复查CT:手术节段外仍两个病变椎体，后经保守治疗，半年后复查CT病灶有吸收，无脓肿及死骨形成。
4 讨论
4.1 病变特点 多节段脊柱结核临床特点为病程长，中毒症状重，分型多为边缘型结核。X光显示:破坏以相邻2～3个节段为主，椎体破坏重，椎间盘破坏，椎间隙变窄，并有后凸畸形，大多有椎旁冷脓肿形成。病变中心段CT显示:椎体的广泛性破坏，有沙粒状死骨碎片和骨质增生硬化及骨窦道形成，病灶常侵蚀椎管。远端椎体破坏均为前缘虫蚀样改变，椎间盘无明显破坏，多为脓肿浸润所致，一般不侵蚀椎管。
4.2 植骨及内固定 一期前路病灶清除植骨内固定治疗结核，已得到广大学者的认可 ［2］ 。多节段脊柱结核，其特点为破坏节段多，对于植骨及内固定，作者认为对多于2个节段、椎体前方破坏<1/3、中后柱完整、稳定性好的病例，手术主要行局部病灶清除和脓肿引流，不行植骨及内固定;对椎体破坏>2/3、脊柱稳定性差，有后突及椎管占位者，则行病椎切除、长段髂骨或腓骨植骨融合、单钉棒（钛合金）内固定（有报道长节段植骨可选用钛网代替 ［3］ 。Z-plate、kane-da仅选用1～2节段的固定。3个节段以上病变区残椎的保留，利于分段植骨及内固定，但残椎的处理上，应注意不要为了刻意保留残椎而保留，保留的残椎一定要确保无空洞或硬化壁，达到正常或接近正常椎体骨质为止，才能达到彻底根治的目的，为植骨及内固定创造条件 ［4］ 。
多节段脊柱结核的外科治疗，可大大缩短治疗时间，减轻患者痛苦，减少并发症的发生。但其手术时间长、创伤大、对内固定及植骨方面均有特殊的要求，术前一定要严格掌握适应证，做好充分的术前检查及准备，把握好手术时机，切记不要忽略抗痨药物的治疗。
【参考文献】
1 饶书城.脊柱外科手术学.北京:人民卫生出版社，1999，393.
2 金大地，陈建庭，张洁，等.一期前路椎间植骨并内固定治疗胸腰结核.中华外科杂志，2000，38（12）:900-903.
3 王冰，吕国华，马泽民，等.前路病灶清除、钛网植骨融合及内固定治疗胸腰椎结核.中国脊柱脊髓杂志，2004，14，（12）:724-727.
4 王自立，杨伟宇，金卫东，等.病变椎体部分切除、髂骨植骨及内固定术治疗脊柱结核.中国脊柱脊髓杂志，2004，14，（12）:716-719.
作者单位:628200四川旺苍，旺苍县人民医院
（编辑:海 涛）