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1 病历摘要
患者，男，22岁，2003年7月出现颈部淋巴结肿大，抗感染治疗，效果不佳。8月19日住我院。行淋巴结针吸活检术，病理示干酪坏死性结核，PPD试验为强阳性。应用异烟肼、利福平、链霉素、吡嗪酰胺抗结核治疗2个月后，自行停药。2004年1月出现高热，体温最高达40℃，无发冷寒战，伴头痛，拍胸片诊断为“血行播散型肺结核”。应用抗结核组合药（异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺）40余天，症状无改善，出现恶心、呕吐，2004年2月28日再次住院。入院查体:体温39℃，脉搏106次/min，呼吸26次/min，血压90/60mmHg，右颈部可触及一约1.5cm×1.5cm大小淋巴结，质软，轻触痛，有波动感，与周围组织有粘连，左颈部淋巴结已破溃结痂，颈抵抗二横指，两肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率106次/min，节律规整，无杂音，肝脾未触及，双下肢无水肿。两侧巴氏征、克氏征、布氏征均为阴性。2004年2月10日自带胸片示两肺上中下弥漫分布大小、密度均匀的粟粒状阴影，右肺中部分病灶融合成片。诊断为血行播散型肺结核、颈部淋巴结核、结核性脑膜炎?给予异烟肼、利福喷丁、链霉素、乙胺丁醇、左氧氟沙星五化抗结核及氟美松对症治疗，先后行腰椎穿刺术6次，测颅压均不高，化验仅氯化物略低于正常，排除结脑诊断。治疗1个月，高热头痛症状缓解，出现剧烈咳嗽，干咳无痰，夜间为著，咳嗽时极度气短，有喉部喘鸣音，不能平卧，影响睡眠，应用氨茶碱、可待因等药物对症治疗无效，因痉咳不能行纤支镜检查，复查胸片病变较前无明显改变。怀疑继发真菌感染，经环甲膜穿刺排痰取标本真菌培养3次均示烟曲菌，在继续抗结核治疗基础上，给予伊曲康唑抗真菌治疗，患者症状逐渐减轻，住院97天，复查胸片粟粒状阴影较前吸收，行纤支镜检查，BF刷片及灌洗液培养均未发现真菌，出院。院外应用异烟肼、利福喷丁、乙胺丁醇三化抗结核，继续应用伊曲康唑抗真菌。定期复查胸片病变吸收好转，痰真菌涂片均未发现菌丝。伊曲康唑应用6个月停用，抗结核药物目前仍在应用中。
2 讨论
曲菌属于条件致病菌，主要由于吸入曲菌孢子感染，但并不是每个人吸入曲菌孢子后都发病，患者常有基础疾病和/或存在诱发因素。基础疾病:呼吸系统疾病如慢性阻塞性肺病、支气管扩张、肺癌、肺结核或尘肺等，使呼吸系统局部结构破坏，防御和免疫功能降低，故易患肺真菌病，肺外疾病如艾滋病、恶性肿瘤、白血病、糖尿病、慢性肝病、尿毒症、结缔组织病和大面积烧伤等。诱发因素:长期使用广谱抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂、细胞毒性药物、放疗、外科手术（尤其器官移植）、吸毒、雾化吸入治疗、气管切开或气管插管、静脉输液置管和留置导管等。该患者就是在患有血行播散型肺结核、淋巴结核基础上应用糖皮质激素引起了曲菌感染。目前随着抗生素、激素、细胞毒性药物和免疫抑制剂的广泛应用，临床上真菌感染病例逐年增多，但其症状、体征及X线表现大多没有特异性（曲菌球X线表现除外），病原体检查是确诊的最重要依据，痰涂片或培养是肺真菌病诊断最常用方法。临床医师应引起警惕，临床上某些患者尤其是患上述基础疾病或存在上述诱发因素的患者。若诊断明确，正规治疗不能达到预期效果时，应考虑到继发真菌感染的可能性，尽可能取得病原学依据后相应用药。若条件所限没有获得病原学依据，则可在监测肝功、肾功情况下试验性治疗，观察疗效，以免延误病情。
作者单位:050041河北石家庄，河北省胸科医院
（编辑:悦 铭）