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【摘要】 咳嗽是儿科最为常见的呼吸道症状，虽然多种疾病均可引起咳嗽的症状，但就笔者之临床经验来看，小儿咳嗽以外感居多。肺居上焦，外主一身皮毛，内为五脏之华盖。职司呼吸，性主肃降。倘卫外功能不固，外邪从口鼻或皮毛而入，必然邪犯肺脏而致宣降失常，发为咳嗽。
根据临床治疗的经验，我们把咳嗽分为肺热兼感型和脾虚痰湿型。根据体质及寒热的不同而选用清热宣肺（如鲜芦根、杏仁、前胡、天竺黄、象贝等）和健脾化湿之法（杏仁、冬瓜仁、苡仁、化红、半夏等），每种类型均举一例病例。进而提出小儿具有与成人不同的特点（腠理不密，脏腑娇嫩，发病容易，传变迅速）。且由于近年来气候的变暖及高脂肪、高热量饮食的出现，小儿在感受外邪后多易化热生痰，若脾胃先天不足或后天受伤，脾失健运，则易生湿生痰。所以应临症分辨寒热、虚实，对素体脾肺气虚者还应配合健脾益气之品，并列举了多种合并症的药物加减。
【关键词】 小儿;外感咳嗽;辨证治疗
咳嗽是儿科最为常见的肺系症候之一，外感或内伤所致的多种急、慢性病症的临床表现中多有咳嗽出现，但就笔者之临床经验来看，小儿咳嗽以外感居多，内伤者少，且四季均可发病。尤其近年来天气的变暖及饮食结构的变化，高脂肪、高热量饮食的大量摄入，使小儿在感受外邪后多易化热生痰，若小儿脾胃先天不足或后天受伤，过食肥厚、生冷后则又会出现脾失健运生湿生痰，痰湿犯肺的症状。小儿具有与成人不同的特点:腠理不密，脏腑娇嫩，五脏六腑成而未全，全而未壮，故发病容易，传变迅速，感受外邪每易深入而发生各种传变。《医学传真》（高士学）云:“诸病易治，咳嗽难医”。临床常见小儿多次因本病就医而不见起色者。此时须认真分辨其虚实寒热而辨证施治。咳嗽之症虽有多种表现，但按临症分型不外乎肺热兼感，脾虚痰湿两大类。
1 肺热兼感型
症见:咳嗽、发热或不发热、有痰、喜饮、大便干结、舌红、苔白或黄、脉浮数或滑数。
方药:鲜芦根30g，银花9g，菊花9g，杏仁9g，前胡9g，杷叶9g，黛蛤粉9g，竺黄9g，象贝9g，苏子6g。
临症加减:（1）痰多壅盛或日久不愈，舌红，苔白腻者予葶苈子4～6g。取其辛苦大寒，开泻肺气之效。（2）咳嗽初起，咽舌不红，咳声重浊，鼻塞流涕，形寒无汗者予苏叶、苏梗各4～6g，佐以疏散风寒，如表解即撤药，不宜久服。（3）鼻塞流涕者予辛夷4g，辛温散寒通窍。（4）发热重者可用连翘等，甚则加紫雪丹，口渴喜饮者加生石膏。（5）阵咳者加炙百部6～9g。（6）便秘者加栝蒌以润肠行气通便。（7）烦躁者加莲子心。
注意，治疗中要慎用芩、连、柏等苦寒之品，以免阻遏气机，化燥伤津。
1.1 临症举例 患儿，女，2岁。病史:发烧4天，最高体温达39.6℃，咳嗽重，咳甚则吐，痰多，纳食少。家长拒用西药。查:舌质红、苔黄腻、脉滑数。辨证:肺卫蕴热，肺失宣降。治则:清热化痰，宣肺止咳。方药:鲜芦根30g，，生石膏15g（先煎），杏仁9g，前胡9g，银花9g，炙百部9g，黛蛤粉9g，连翘9g，骨皮9g，薄荷4g（后下），葶苈子4g，桑皮9g，紫雪丹1瓶，分2次冲服。
1剂药后烧退，咳嗽减轻，食欲增加。但仍阵咳有痰，轻喘，舌尖红、苔薄白。去紫雪丹加莱菔子4g，三副药后咳喘渐平，苔退，去生石膏、薄荷、葶苈子，加谷稻芽以开胃调脾收功。
1.2 讨论 叶天士《幼科要略》指出:“六气之邪皆从火化”。临床观察发现，许多小儿由于体质不同，在初感时虽有感寒、感热之别，有火化或从湿化不同，但以化热者为多。这可能与气候变暖及小儿多进食高热量、高脂肪食物有关，治疗上应以辛凉肃肺为主。
鲜芦根甘寒质轻，善清肺胃之热，除虚烦、止呕，有清热生津而不敛邪之特点。更适合小儿之“阴常不足”。杏仁具有破壅降逆，梳理开通的特点。前胡既能清热下气，又能疏风散热，对咳喘痰黄粘稠而兼有表症者最为适宜。配用苏子则黛蛤粉清热化痰之力更佳。对于咳烧并见的，应详细辨认烧与咳谁轻谁重。若烧退咳反重的，多为肺之邪热未清，此时以清透余热，肃肺止咳为主。咽痒者可选用蝉衣。
2 脾虚痰湿型
症见:咳声重浊，时伴喘促，喉间痰声漉漉，时轻时重，舌质淡，苔白腻。
治则:健脾去湿，化痰止咳。
方药:鲜芦根30g，杏仁9g，冬瓜仁9g，苡米仁9g，半夏9g，黛蛤粉9g，化红9g，云苓9g。
临床加减:（1）大便不畅，痰涎壅盛者可选葶苈子4g。（2）痰多日久，顽痰胶痰加海浮石。（3）脾虚重者加白术、谷稻芽等。
2.1 临床应用举例 患儿，男，1岁6个月。病史:3个月前患“感冒”，以后反复出现咳嗽，喉中痰鸣，大便稀溏，治疗月余无效。查:形体肥胖，舌淡苔腻，指纹隐伏。辨证:湿邪内困，肺失肃降。治则:健脾去湿，降逆化痰。方药:鲜芦根15g，杏仁9g，冬瓜仁9g，薏苡仁9g，半夏4g，化红6g，黛蛤粉6g，葶苈子4g，海浮石6g。
上方6剂，痰量大减，咳喘见平，舌苔退之大半。仍守原方，连服6剂，诸症悉除。
2.2 讨论
此类咳嗽虽与上感有关，究其原因，实与脾脏关系密切。患儿形体肥胖，大便溏，指纹伏，每多表现为湿盛，所谓“湿盛则阳微也”。过食生冷或肥甘厚味，则损伤脾胃而使脾运受阻，脾阳不振则水内停，湿聚为痰。痰湿犯肺，阻碍气机则成此症。湿为阴邪，易伤阳气，性重浊腻则更易伤脾胃而致缠绵不愈。治疗中应从脾胃下手，“治湿不理脾非其治也”。半夏、陈皮燥湿化痰，理气和中，茯苓、苡米健脾利湿，鲜芦根清泻肺热，杏仁、冬瓜仁化痰止咳。脾强则湿化，湿化则痰自去，而使久咳得解。
此外，临床还常遇见咳嗽日久但无外感及内伤之象，可选用乌梅、银杏、百部、川贝、五味子等。
作者单位:100045北京儿童医院
（编辑:秋 实）