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【摘要】 目的 观察运用柔肝熄风通络法结合西医常规治疗糖尿病周围神经病变（DPN）的临床疗效。 方法 随机将42例病例分为两组，对照组予西医常规治疗，治疗组在此基础上，加服柔肝熄风通络中药方，两组连续治疗15天后，观察所有病例的临床主观症状积分、神经体征积分变化，生化指标改善情况，及有无毒副反应。 结果 治疗组在主观症状积分、神经体征积分改善，治疗有效率等方面均有明显优于对照组（P<0.05），生化指标有所改变，但无统计学意义，未发现明显毒副反应。 结论 柔肝熄风通络法结合西医常规治疗DPN有较好疗效，且较安全。
【关键词】 糖尿病周围神经病变;柔肝熄风通络法
糖尿病周围神经病变（DPN）是糖尿病最常见的慢性并发症，其发病率各家报道不一，国外报道临床与亚临床神经病变的发病率从10%～100%不等 ［1］ ，国内亦有215例糖尿病患者神经电生理异常达86.2%的报道 ［2］ ，且其病情迁延难愈，随着病程的延长而不断加重，致残率高，治疗较为棘手。笔者在西药治疗基础上，运用柔肝熄风通络法治疗DPN20例，取得较好疗效，并与单用西药治疗的22例进行对照。
1 临床资料
1.1 对象 2004年2月～2005年4月我科门诊及病房收治的伴周围神经病变的糖尿病42例。随机分为治疗组和对照组，其中治疗组20例，男8例，女12例;年龄46～68岁，平均53岁;糖尿病病程2～18年，平均11年;周围神经病变病程3个月～10年，平均4年。对照组22例，男10例，女12例;年龄44～69岁，平均52岁;糖尿病病程4个月～11年，平均3.8年。两组患者在年龄、性别、糖尿病病程、周围神经病变病程等方面差异均无显著性，具有可比性。
1.2 诊断标准 均符合1997年美国糖尿病协会（ADA）确定的糖尿病诊断标准，并符合以下条件:（1）肢体感觉障碍:四肢麻木、疼痛、蚁走感、末端束缚感、灼烧感等;（2）膝腱、跟腱反射减弱或消失，触觉、温觉减低;（3）肌电图显示神经传导速度减慢;（4）排除严重肝、肾疾病及其他原因所致周围神经病变。
2 治疗方法
2.1 用药方法 对照组:控制饮食、运动、糖尿病教育，口服降糖药物和/或胰岛素治疗，空腹血糖控制在4.4～7.0mmol/L，餐后2h血糖控制在6.2～10.0mmol/L，HbA 1C <7.0%，同时予维生素B 12 500μg肌注，1次/d。
治疗组:在对照组基础上加用柔肝熄风通络的中药治疗。基本方:白芍20g，天麻15g，当归10g，川芎10g，僵蚕10g，丝瓜络10g，白芥子6g，丹参20g，生甘草6g。气虚加生黄芪，阴虚加生地黄。湿热盛加苍术、黄连，阳虚加桂枝、附子。每日1剂，每日两次，水煎服。两组均以15天为1个疗程，均治疗1个疗程。
2.2 观察指标 疗效观察参照赵氏指标 ［3］ ，并适当变化。疗效观察内容包括病人的主观症状、神经系统体征及常规生化指标。（1）主观症状:四肢麻木、疼痛，按0分为无不适感觉，10分为自觉周围神经病变症状非常严重难以忍受。由病人根据自我感受，逐项记录，治疗前后各记录一次;（2）神经系统体征:由两名医师对腱反射减弱和感觉减退体征作记录，按0分为正常，10分为明显异常，每次检查后，根据两位检查者标记的数值，取其平均值为结果。治疗前后各记录一次;（3）生化指标:空腹血糖、餐后2h血糖、血总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、胆固醇等，治疗前后各记录一次。
2.3 统计学方法 计量资料数据以（ˉx±s）表示，组间显著性比较采用t检验，率的显著性比较采用χ 2 检验。
3 结果
3.1 疗效评定标准 显效:自觉症状明显好转或消失，深浅感觉、腱反射明显好转或恢复正常;有效:自觉症状改善，深浅感觉及腱反射好转;无效:自觉症状无改善，深浅感觉及腱反射与治疗前无变化。
3.2 治疗结果
3.2.1 治疗前后两组患者周围神经病变症状和体征变化的比较 见表1。可以看出治疗组病人的主观症状和体征均有明显改善，而对照组则无明显变化。
表1 两组治疗前后症状、体征积分变化的结果比较 （略）
3.2.2 每组疗效的比较 见表2。两组疗效比较差异有显著性（χ 2 =10.91，P<0.05）。
表2 两组疗效的比较 略
3.2.3 降糖、降脂疗效比较及毒副反应 每组治疗前后血糖、血脂比较有所改变，但无统计学意义。治疗过程中未出现明显毒副反应。
4 讨论
DNP机理尚未阐明，而高血糖导致的缺血、缺氧极可能是糖尿病神经病变的始动因子 ［4］ 。可能机制 ［5］ 有（1）长期高血糖可激活葡萄糖还原酶催化还原为山梨醇，后者吸收造成神经细胞肿胀;（2）高血糖及高山梨醇水平可抑制神经细胞摄取肌醇，肌醇降低使Na + -K + -ATP酶活性下降，致使运动神经传导速度（MCV）减慢;（3）高血糖可使神经内蛋白糖基化，导致轴索转运缓慢;（4）醛糖还原酶活性增强竞争性对抗提供NADPH的氮氧合成酶，使氮氧化合物减少致神经血流降低而引起神经缺血。
糖尿病属中医“消渴”范畴，而DPN则属“痹证”、“周痹”、“众痹”、“痿证”范畴。基本病机为:阴虚阳燥。燥热内盛，耗津伤气，精血亏耗，渐及肝肾，肝体失养，虚风易动，肝风旁走四肢，风性善变多动，筋剔肉润，阵发性四肢麻木、疼痛，此时仍为DPN轻症。进一步发展，厥阴少阳、风火相煽、津枯血涩、脉道滞涩、炼液成痰，痰瘀胶着、脉络痹阻，不通则痛、不荣则不仁、肝主筋、肾主骨，故麻木、疼痛更甚，或痿弱不用。丹溪曰:“麻属气血虚、木属湿痰死血”。不难看出，DNP除与“瘀”有关，还与“肝血虚”、“肝风”、“痰浊”密切相关。若治疗仅围绕着“瘀”，大施活血化瘀，有时不免犯虚虚之戒，其效难获。而近年中医对DNP认识集中一“瘀”字，确有偏颇。笔者谨守病机，处以柔肝熄风、化痰通络之法，取得满意疗效。基本方中白芍、当归、川芎、甘草，宗“肝苦急、食甘以缓之”之旨，滋养阴血、柔养肝体、缓急止痛;《本草纲目》:“天麻乃称定风草、为治风之神药”，其入肝经，平肝熄风甚佳;而僵蚕为灵异之品，具熄风化痰通络多重功效，白芥子善祛皮里膜外一切之痰;“一味丹参、功同四物”，丝瓜络、丹参二药性凉而不燥，化痰活血通络而不伤阴血，与“消渴”病机甚为合拍。诸药合用，阴血得补，肝体得养，肝风得熄，湿痰死血得除，脉络畅通，诸症得除。
所以在诊治DPN中，不可仅囿于一个“瘀”字，还应想到肝血、肝风、痰浊等因素，在良好控制血糖的基础上，施以柔肝熄风、化痰通络之法，如此方可取得理想的疗效。
【参考文献】
1 胡仁明.糖尿病神经病变.内分泌代谢病临床新技术.北京:人民军医出版社，2001，488-489.
2 刘新民.实用内分泌学.第二版.北京:人民军医出版社，1997，315-316.
3 赵蓓.大剂量丹参注射液并弥可保治疗糖尿病周围神经病变疗效观察.潍坊医学院学报，2005，27（1）:45-46.
4 Cameron NE，Cotter MA.Vascular changes in animal models of diabetic neuropathy.J Neurochem，2003，85（Suppl2）:14.
5 马学毅.糖尿病神经病变的诊断与治疗.中国糖尿病杂志，2002，10（5）:300-302.
作者单位:202150上海，上海仁济医院崇明分院
（编辑:李 弋）